李燕欣 張淑菊 楊紅 郝青 管淑琴

疼痛是中晚期癌癥患者常伴有的癥狀，是肝癌患者的主要癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。做好疼痛護(hù)理是肝癌治療護(hù)理的重要內(nèi)容。我科對(duì)收治的23例中晚期肝癌患者采取有效干預(yù)措施，非藥物干預(yù)及藥物止疼，減輕了患者疼痛，生活質(zhì)量明顯提高。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2003年1月至2009年12月收治中晚期肝癌患者23例，男17例，女6例;年齡49～69歲，平均年齡54歲。原發(fā)性肝癌18例，其中肝細(xì)胞肝癌16例，膽管細(xì)胞肝癌2例;轉(zhuǎn)移性肝癌5例，來(lái)自胃癌2例，乳腺癌2例，直腸癌1例。全部病例均經(jīng)病史、影像學(xué)檢查和(或)病理組織學(xué)檢查確診。

1.2 方法與結(jié)果 全部病例均給予心理護(hù)理、非藥物干預(yù)止疼、藥物止疼及嚴(yán)密的病情觀察等有效的干預(yù)措施減輕了患者疼痛，增強(qiáng)了患者治療的信心和對(duì)疼痛的耐受性，生活質(zhì)量明顯提高，效果滿意。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 心理護(hù)理 減輕心理壓力，由于緊張、憂慮，對(duì)死亡的恐懼或?qū)χ委熓バ判木杉又鼗颊叩奶弁闯潭?。疼痛反過(guò)來(lái)影響患者的情緒，造成惡性循環(huán)。護(hù)士應(yīng)以同情、安慰、鼓勵(lì)的語(yǔ)言和舉止，設(shè)法減輕患者的心理壓力，提高痛閾值。對(duì)意志力強(qiáng)的患者，可以將病情告訴患者，激發(fā)患者同疾病作斗爭(zhēng)的決心，樂(lè)觀地對(duì)待病痛，用堅(jiān)韌的毅力克服疼痛，提高療效，延長(zhǎng)生命。對(duì)意志薄弱的患者實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，讓患者克服不良情緒和行為，以增強(qiáng)患者治療的信心和對(duì)疼痛的耐受性。

2.2 臨床觀察 (1)疼痛部位:腫瘤生長(zhǎng)迅速，肝外包膜受到牽拉，疼痛部位相當(dāng)于腫瘤部位，腫瘤侵犯橫膈時(shí)，病痛可牽涉右肩。(2)疼痛性質(zhì):早期肝區(qū)脹痛，隨著腫瘤增大，肝區(qū)出現(xiàn)明顯的脹痛及鈍痛，當(dāng)肝腫瘤破裂時(shí)，可突然出現(xiàn)短暫劇烈的疼痛。(3)觀察患者疼痛的伴隨癥狀，有無(wú)惡心、嘔吐。(4)生命體征的觀察。(5)疼痛時(shí)是否有腹膜刺激征及疼痛的劇烈程度，一旦有劇烈腹痛及腹膜刺激征應(yīng)警惕肝破裂，立即報(bào)告醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。

2.3 非藥物干預(yù)指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法 (1)疼痛時(shí)盡量深呼吸，以胸式呼吸為主，以減輕腹部壓力刺激。(2)取舒適臥位，患側(cè)臥位或半臥位，可減輕腹肌緊張及減輕疼痛。(3)局部輕按摩，不可用力，否則易引起腫塊破裂擴(kuò)散。(4)飲食宜清淡，高蛋白、低脂肪、無(wú)刺激、易消化的食物，不宜過(guò)飽，少量多餐，保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。(5)注意轉(zhuǎn)移注意力，根據(jù)患者的心理狀況、文化背景、性格愛(ài)好、音樂(lè)欣賞能力等因素選擇曲目，并介紹曲目的內(nèi)涵、背景，引導(dǎo)患者進(jìn)入意境，增加療效。還可以給患者看一些笑話、小說(shuō)、漫畫、聽(tīng)相聲取樂(lè)，達(dá)到轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛的效果。(6)保持穩(wěn)定的情緒，焦慮抑郁情緒易引起疼痛加重。焦慮抑郁情緒與情緒穩(wěn)定性呈顯著正相關(guān)，情緒越不穩(wěn)定焦慮抑郁程度越高［1］。因此，對(duì)情緒不穩(wěn)定的患者在治療護(hù)理過(guò)程中要耐心細(xì)致，注意方法，及時(shí)觀察患者的情緒反應(yīng)，理解患者，取得配合，給予系統(tǒng)的知識(shí)指導(dǎo)，講解情緒不穩(wěn)定對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響，不利于疼痛康復(fù)并加重疼痛。改變患者認(rèn)知，使其保持穩(wěn)定的情緒，接受治療。(7)心理暗示止疼，主要是增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。暗示患者如何進(jìn)行自身調(diào)節(jié)。如告知患者配合治療就能戰(zhàn)勝疾病，以此充分調(diào)動(dòng)自身的免疫系統(tǒng)殲滅癌細(xì)胞的能力，達(dá)到止疼目的。(8)放松止疼，全身松弛可給人輕快感，同時(shí)肌肉松弛可以阻斷疼痛反應(yīng)。讓患者在幽靜環(huán)境中閉目進(jìn)行深而慢的呼吸，使清新空氣進(jìn)入肺內(nèi)，達(dá)到止疼目的。

2.4 藥物止疼 肝癌患者的生活質(zhì)量有賴于疼痛癥狀的控制。對(duì)癌痛應(yīng)用WHO推薦的三階梯止痛原則可使70%～90%的患者達(dá)到滿意的疼痛緩解，依據(jù)患者疼痛水平治療。第一階梯用非阿片類藥物治療，包括撲熱息痛及非類固醇抗炎藥，如阿司匹林、布洛芬等，無(wú)效時(shí)下一階梯包括阿片類藥，重度疼痛時(shí)首先用阿片類藥物。

阿片類藥物的不良反應(yīng)有便秘、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等。便秘是長(zhǎng)期使用阿片類藥物最常見(jiàn)、也可能是最痛苦的不良反應(yīng)，但便秘并不隨使用時(shí)間的推移而減輕。用阿片類藥物治療開(kāi)始時(shí)就應(yīng)加強(qiáng)大便管理并持續(xù)治療的全過(guò)程，如每天評(píng)估排便功能，攝入足量液體、進(jìn)食膳食纖維、預(yù)防性應(yīng)用緩瀉劑及大便軟化劑、盡可能活動(dòng)等。

呼吸抑制在阿片類藥物劑量適當(dāng)時(shí)很少發(fā)生，因持續(xù)嚴(yán)重疼痛需快速增加劑量，特別是那些初次使用阿片類藥物以及并發(fā)肺部感染的老年人可能發(fā)生。鎮(zhèn)靜通常在呼吸抑制前發(fā)生，因此開(kāi)始用阿片類藥物時(shí)護(hù)士密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜水平和呼吸狀況是很關(guān)鍵的。當(dāng)患者清醒時(shí)鎮(zhèn)靜或呼吸變淺、小于每分鐘8次時(shí)應(yīng)減量［2］。及時(shí)給予吸氧、保持呼吸道通暢、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等。一旦發(fā)生呼吸抑制，用阿片拮抗劑納洛酮逆轉(zhuǎn)。用法是從小劑量逐漸調(diào)整用藥?？蓪⒓{洛酮0.4 mg溶于10 ml 0.9%氯化鈉溶液中，每分鐘0.5 ml緩慢靜脈推注，再根據(jù)呼吸情況調(diào)整劑量，或?qū)⒓{洛酮2 mg加入500 ml 0.9%氯化鈉溶液中或加入5%葡萄糖溶液500 ml中靜脈滴注，直至患者恢復(fù)自主呼吸。

惡心嘔吐可能發(fā)生，但幾天后常常消退，由于老年人對(duì)許多常用止吐藥如異丙嗪的抗膽堿能不良反應(yīng)特別敏感，而老年人又不大可能發(fā)生惡心嘔吐，因此不必常規(guī)用止吐藥。

2.5 疼痛伴肝破裂出血的護(hù)理 讓患者絕對(duì)臥床休息，抽血作血型定型及交叉配血實(shí)驗(yàn)，建立兩條靜脈通道，輸血、止血，并密切觀察T、P、R、BP、中心靜脈壓、尿量、神志變化等。出血量大，做好手術(shù)止血準(zhǔn)備。給予氧氣吸入。按醫(yī)囑積極保肝治療，嚴(yán)防肝性腦病。

1 齊艷，劉曉紅，沈麗，等.肝癌患者心理狀態(tài)與個(gè)性的評(píng)估與分析.中華護(hù)理雜志，2004，39:153.

2 Pasero CL，McCaffery M.Managing operative pain in the elderly.Am J Nurs，1996，96:39-46.