朱月香 李華 朱月明 崔書君 張志林 朱燁然 王軍

急性胰腺炎(acute pancreatitis)是常見(jiàn)急腹癥之一，多合并數(shù)個(gè)臟器損害，上述并發(fā)癥常影響到診治結(jié)果及其預(yù)后。其中急性胰腺炎合并肝臟損害較常見(jiàn)，從臨床角度研究急性胰腺炎與肝臟損害關(guān)系的文獻(xiàn)較多，而從影像學(xué)角度研究的較少。本文對(duì)急性胰腺炎合并肝臟損害的臨床及影像學(xué)資料作一分析，探討急性胰腺合并肝臟損害的CT表現(xiàn)及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 2007年 3月至2009年 12月確診的急性胰腺炎患者中，既往無(wú)肝炎、肝硬化、脂肪肝等肝臟疾病或肥胖和高脂血癥病史，無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患或功能不全，列入觀察對(duì)象的共 79例。其中男 32例，女 47例；年齡 29～73歲，平均年齡 45.6歲。臨床表現(xiàn):表現(xiàn)為突發(fā)中上腹疼痛，血尿淀粉酶、脂肪酶明顯增高 71例；有疼痛向腰背部放射，臥位時(shí)疼痛加重，伴有不同程度的腹膜炎體征 53例；伴有惡心、嘔吐、腹脹 43例，出現(xiàn)休克 3例；出現(xiàn)黃疸 5例；有滲出性甚或血性腹水 11例。僅 8例體征較輕微，表現(xiàn)為上腹部壓痛。起病前有飽食、高脂飲食以及酗酒者 43例，其他膽管疾患如膽囊炎、膽結(jié)石等 36例。對(duì)其發(fā)病初(3 d內(nèi))CT掃描及復(fù)查(15～50 d)CT資料的患者的影像及臨床資料進(jìn)行分析。

1.2 肝功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)等升高，白蛋白(ALB)降低，凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)。

1.3 檢查方法 使用日本 Toshiba公司的 Aqulion 64排螺旋CT掃描機(jī)，因患者禁食故 CT檢查前均未予口服造影劑。掃描范圍從雙肺下部層面(肺靜脈平面)至腎下極水平或以下，采用準(zhǔn)直器寬度 0.5 mm×64掃描，重建層厚 5 mm，從頭側(cè)向足側(cè)方向掃描。窗寬 300，窗位 30～40。增強(qiáng)掃描者先行碘過(guò)敏試驗(yàn)，然后選取感興趣層面，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注非離子型造影劑碘佛醇(320 mgI/L)100ml，流率 2.5 mml/s，自注射即時(shí)起延遲 35 s行動(dòng)脈期掃描，50～55 s行實(shí)質(zhì)期掃描，70～90s起行延遲期掃描。

1.4 肝實(shí)質(zhì)密度減低程度的測(cè)定標(biāo)準(zhǔn) 肝實(shí)質(zhì)密度測(cè)量采用平掃時(shí)肝實(shí)質(zhì)密度變化作為分析對(duì)象，避開(kāi)肝內(nèi)血管、膽管走行區(qū)，測(cè)量同層面平掃時(shí)肝實(shí)質(zhì) CT值 3個(gè)，取值的感興趣區(qū)域(region of the interest，ROI)面積相同，以 5個(gè) CT值的平均值作為評(píng)判參考值，當(dāng)有區(qū)域CT值明顯低于正常肝實(shí)質(zhì) CT值時(shí)，取該區(qū)域 5個(gè)CT值的平均值作為評(píng)判參考值。

2 結(jié)果

61例輕型急性胰腺炎患者中伴肝臟損害 28例，占45.9%，其肝臟 CT表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)密度普遍降低 34例，CT值為(45±7)Hu，肝脾密度比例倒置或相仿。18例重型急性胰腺炎中伴肝臟損害 11例，占 61.1%，其肝實(shí)質(zhì)密度降低，CT值(35±6)Hu，7例呈不均勻降低，肝實(shí)質(zhì)密度顯示地圖樣改變，肝脾密度比例顯著倒置。其中 23例肝臟體積增大。增強(qiáng)掃描顯示典型急性胰腺炎增強(qiáng)表現(xiàn) 49例，其中肝臟強(qiáng)化較均勻 23例，肝臟出現(xiàn)一過(guò)灌注異常 8例，肝實(shí)質(zhì)不均勻增強(qiáng) 13例，左葉楔形強(qiáng)化 3例，膽囊窩周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化 2例。其余病例肝實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常 CT改變。全部患者經(jīng)適當(dāng)治療后于 2～8周后行 CT掃描復(fù)查，CT上可見(jiàn)肝臟體積恢復(fù)至正常范圍大小，肝實(shí)質(zhì)密度逐漸恢復(fù)至正常值范圍，肝脾密度比例正常，CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)一致均勻強(qiáng)化，肝血管顯示清楚。

3 討論

3.1 急性胰腺炎合并肝臟損害的病理學(xué)基礎(chǔ) (1)急性胰腺炎主要由各種原因引起胰管阻塞、胰管內(nèi)壓力驟然升高和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等引起胰腺消化酶對(duì)其自身消化的一種急性炎癥，不僅累及胰腺，也可造成肝臟、肺及腎臟的損害，引起多器官衰竭。肝臟是急性胰腺炎最早受損的胰外器官[1]。急性胰腺炎合并肝臟損害的發(fā)病機(jī)制目前還不是十分清楚。大多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)認(rèn)為是多種因素相互協(xié)同作用的結(jié)果[1，2]。由于胰腺靜脈首先回流至肝臟，炎癥時(shí)胰腺所釋放的各種破壞因子(如胰腺的細(xì)胞色素 P450和自身活化代謝產(chǎn)物——溶血卵磷脂、彈力蛋白酶 E、激肽 E、組織胺等)、炎性介質(zhì)及來(lái)自腸道的內(nèi)毒素等直接對(duì)肝細(xì)胞造成損害；加上炎癥時(shí)水腫的胰腺組織壓迫膽總管或和引起胰腺炎的膽管本身阻塞性病變，引起膽管梗阻，膽管壓力增高、感染，對(duì)肝結(jié)構(gòu)造成損害。這些因素共同作用、相互協(xié)同作用引起肝血流量明顯下降，導(dǎo)致肝微循環(huán)發(fā)生障礙，這種變化發(fā)生早而且迅速。肝微循環(huán)發(fā)生障礙引起肝臟血管收縮，肝竇充血，血液循環(huán)淤積，微血管通透性增加，肝細(xì)胞缺血、缺氧導(dǎo)致肝細(xì)胞水腫、壞死、變性和碎裂，因此形成了肝臟影像學(xué)病理基礎(chǔ)，影像表現(xiàn)與病理改變總是緊密相關(guān)的，上述改變反映在CT上即為肝實(shí)質(zhì)密度下降和肝體積腫脹。急性胰腺炎發(fā)病時(shí)胰腺水腫壓迫胰腺后方的門靜脈，門靜脈血流減少，也是導(dǎo)致肝臟密度減低原因之一。急性胰腺炎時(shí)血淀粉酶及血脂肪酶升高，使含血豐富的肝臟脂肪含量也明顯增加，導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)密度減低。肝臟 kupffer細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞增生，進(jìn)而使肝臟體積增大。肝臟體積增大，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響，可使腹壓增高，加重腹腔高壓的程度。腹腔高壓是重癥急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素之一[3]，嚴(yán)重者可形成腹腔室隔綜合征。(2)胰腺炎癥可通過(guò)肝十二指腸韌帶，肝胃韌帶蔓延至肝，最后可沿著 Glisson鞘發(fā)展。本組病例增強(qiáng)掃描時(shí)出現(xiàn)短暫性肝實(shí)質(zhì)密度差異(transient hepatic attenuation differences，THADs)可能由于炎癥導(dǎo)致肝動(dòng)脈血流增加而肝動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下降或者門靜脈自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下降有關(guān)。本組 3例左葉異常強(qiáng)化可能與左葉的解剖位置有關(guān)，炎癥易沿胃十二指腸韌帶蔓延累及左葉的 Glisson鞘和左葉距離胰腺體尾部較近，液體易于聚集左葉周圍，2例膽囊窩周圍肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化可能與患者本身即有膽囊炎造成鄰近肝實(shí)質(zhì)一過(guò)性異常灌注[4，5]。(3)急性胰腺炎時(shí)磷酸化作用受阻，造成肝臟對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、酶的代謝和毒性產(chǎn)物的清除等功能異常。因此，臨床上出現(xiàn) ALT、AST、BIL值升高，重者則出現(xiàn)肝性腦病、低蛋白血癥、凝血功能障礙，甚至肝功能衰竭。

3.2 急性胰腺所致肝臟損害的CT表現(xiàn) 正常情況下，不同個(gè)體肝實(shí)質(zhì) CT值有較大的差異，但肝實(shí)質(zhì)密度總是高于脾臟密度，高于肝內(nèi)血管密度。由于脾臟密度相對(duì)恒定，肝脾間有明顯的相關(guān)性，肝臟密度平均為 50～60 Hu，脾臟密度平均為42 Hu，二者相差 5～10 Hu，且肝脾密度比值 ＞1[6]。急性胰腺炎肝損害并不是所有的肝損害都能引起肝臟在 CT上改變。CT顯示的主要是器官組織的形態(tài)和密度變化，有時(shí)雖然有肝功能異常，但肝細(xì)胞以及結(jié)構(gòu)損害程度不足以引起肝實(shí)質(zhì)密度(CT值)差異，CT不易察覺(jué)。胰腺炎越重，肝損害程度越嚴(yán)重，二者呈正相關(guān)[7]，CT表現(xiàn)也越明顯。急性胰腺炎時(shí)，主要表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)密度降低，一般可通過(guò)肝脾CT值測(cè)量比較肝脾密度的變化來(lái)確診；嚴(yán)重者，肝實(shí)質(zhì)密度比血液密度還低，門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈等在肝實(shí)質(zhì)低密度背景的襯托下呈高密度影，同時(shí)脾臟密度高于肝臟密度，即正常肝實(shí)質(zhì)與肝內(nèi)血管密度差此時(shí)呈現(xiàn)倒置關(guān)系。肝臟增強(qiáng)三期掃描肝實(shí)質(zhì)均呈現(xiàn)為均勻一致強(qiáng)化，肝血管影顯示清楚。通過(guò)本組資料顯示，重型急性胰腺炎伴肝臟損害肝實(shí)質(zhì)密度降低明顯高于輕型急性胰腺炎伴肝臟損害，因此說(shuō)明肝臟密度異常是急性胰腺炎的一個(gè)相對(duì)常見(jiàn)征象，肝臟損害的影像改變與胰腺炎嚴(yán)重程度密切相關(guān)。肝臟在急性胰腺炎病情發(fā)展變化中呈動(dòng)態(tài)可逆過(guò)程。急性胰腺炎患者合并肝損害的嚴(yán)重程度與恢復(fù)時(shí)間成正比[8]，輕型急性胰腺炎伴肝臟損害經(jīng)保守治療后多能自行恢復(fù)，而重型急性胰腺炎伴肝臟損害恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、預(yù)后差。本組病例輕型急性胰腺炎伴肝臟損害經(jīng)保守治療多在 2～3周內(nèi)恢復(fù)；而重型急性胰腺炎伴肝臟損害恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，多在 4～7周恢復(fù)。本組急性胰腺炎治療前后 CT掃描復(fù)查比較:隨著炎癥的緩解，數(shù)周之內(nèi)肝功能一般逐漸恢復(fù)正常，肝臟密度、體積也恢復(fù)至正常范圍，說(shuō)明肝臟的變化在一定程度上反映急性胰腺炎的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后。在 CT上表現(xiàn)為肝臟密度顯著降低病例中，其中 3例繼發(fā)感染，發(fā)展為胰腺膿腫。因此，如能早期有效地對(duì)急性胰腺炎患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，采取有效的治療或搶救措施，可提高搶救成功率。

3.3 急性胰腺炎所致肝損害與脂肪肝的鑒別 急性胰腺炎所致肝損害與脂肪肝在 CT上均表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)密度下降。譚光喜等[9]認(rèn)為患有脂肪肝者易誘發(fā)急性胰腺炎，但并不能將兩者等同起來(lái)，因前者急性胰腺炎是因，肝臟損害是果；后者脂肪肝是因，而急性胰腺炎是果，兩者有本質(zhì)的不同，需加以鑒別。病理學(xué)意義的脂肪肝是指肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪異常蓄積，病程多較長(zhǎng)，一般呈慢性經(jīng)過(guò)，CT檢查肝臟低密度改變持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)而較穩(wěn)定；而急性胰腺炎所致肝損害病程較短，動(dòng)態(tài)觀測(cè)可以發(fā)現(xiàn)肝臟密度降低呈“一過(guò)性”。急性胰腺炎經(jīng)有效治療緩解后，肝功能有不同程度的恢復(fù)，復(fù)查CT顯示良好，則說(shuō)明是急性胰腺炎合并的肝臟損害。當(dāng)然實(shí)驗(yàn)室檢查能提供較為可靠的鑒別依據(jù)，CT表現(xiàn)只是進(jìn)一步的提供證據(jù)。本組患者經(jīng)對(duì)癥治療后，肝功能指標(biāo)大部分恢復(fù)正常，部分好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT顯示肝臟表現(xiàn)正常者應(yīng)屬于急性胰腺炎所致的肝損害。

急性胰腺炎合并肝臟變化的CT表現(xiàn)與急性胰腺炎的病情程度有一定的相關(guān)性，而且急性重癥胰腺炎所致的肝衰竭是急性胰腺炎的主要死因之一[10-12]。這提示在CT檢查過(guò)程中，既要正確的診斷急性胰腺炎，同時(shí)不能忽視觀察肝臟有無(wú)異常CT表現(xiàn)。

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