王志濤, 古曉光, 陳 新, 盧 毅

(廣東省東莞市東城人民醫(yī)院外科, 廣東 東莞 523000)

腹腔引流管拔除后并發(fā)引流孔滲出是闌尾切除術(shù)后較為常見的一種并發(fā)癥。本文對我院2000年7月至2010年7月行闌尾切除術(shù)并腹腔沖洗引流術(shù)的患者共1882例,26例腹腔引流管拔除后并發(fā)引流孔長期滲出,現(xiàn)總結(jié)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院自2000年7月至2010年7月行闌尾切除術(shù)并腹腔沖洗引流術(shù)的患者共1882例,腹腔引流管拔除后并發(fā)引流孔長期滲出的有26例,其中男性16例,女性 10例,年齡 4-78歲,中位年齡38歲,其中急性化膿性闌尾炎5例,急性壞疽性闌尾炎12例,急性壞疽并穿孔性闌尾炎9例,26例患者中合并切口感染5例,合并門靜脈炎2例。

1.2 方法:26例患者均采取右下腹經(jīng)腹直肌切口,行闌尾切除并腹腔沖洗引流術(shù),其中5例因闌尾根部穿孔并盲腸部分壞疽行盲腸裂口褥式縫合修補術(shù),術(shù)中強調(diào)盡量清除膿苔并徹底沖洗腹腔,其中23例將腹腔引流管置于盆腔,3例置于結(jié)腸旁溝,拔管前24h引流量少于5mL,且拔管前無膿性引流液,引流管一般在術(shù)后48-72h拔除[1]。

2 結(jié) 果

2.1 1882 例患者中并發(fā)引流孔長期滲出26例,發(fā)生率為1.38%,所有患者引流管拔除后滲出時間最短8d,最長78d,平均14d,26例中14例伴有低熱,5例高熱(均為不規(guī)則高熱),9例伴有不同程度腹脹,13例拔出時有較多膿性液,之后為持續(xù)少許炎性滲出液,11例一直為炎性滲出液,2例為含糞便臭味膿性液,另有3例引流孔閉合后又破潰滲出。

2.2 腹腔引流管拔除后輔助檢查情況:血常規(guī)白細胞計數(shù)正常6例、升高13例、降低2例;中性粒細胞比例正常9例、升高14例、降低3例。腹腔引流管拔除后B超檢查發(fā)現(xiàn)腹壁下膿腫3例,盆腔積液7例,腹腔膿腫形成4例。26例患者均行滲出液細菌培養(yǎng),其中19例為大腸埃希氏桿菌,7例無細菌生長。

3 討 論

闌尾切除術(shù)總被認為是“小手術(shù)”,多由低年資醫(yī)師實施,對各病理類型闌尾炎的術(shù)中和術(shù)后處理缺乏經(jīng)驗,外科基本原則掌握不好,導致術(shù)后腹腔引流管拔除后并發(fā)引流孔長期滲出。滲出多在肌層、皮下,因在牽拉腹內(nèi)斜肌、腹橫肌時,肌纖維受到一定程度的損傷及滲血,縫合腹膜后常在腹膜和肌層間留有一死腔,導致積液,易引起細菌繁殖、化膿[2]。分析其原因我們認為一方面是因為在術(shù)中膿苔清除不理想、沖洗腹腔不徹底,總把希望寄托于引流與術(shù)后抗生素的應用;第二,在術(shù)后拔除引流管前,引流管不通,腹腔內(nèi)的殘余膿液不能很好的引出,是造成拔管后引流口不斷有液體流出的常見直接原因,腸瘺也是直接原因;第三,腹腔引流管拔除后并發(fā)引流管軟組織化膿性感染、盆腔積液、形成腹壁下膿腫、腹腔膿腫均是間接原因。本組引流管周圍軟組織化膿性感染10例、引流管周圍腹壁下膿腫形成3例、盆腔積液7例、腹腔膿腫形成4例、腸瘺2例。

引流管周圍軟組織化膿性感染與腹壁下膿腫形成方面:大多數(shù)因拔除引流管前,引流管不通,腹腔內(nèi)的殘余膿液不能很好的引出,盆腔內(nèi)積液自引流管周圍向外滲出,繼而導致引流管周圍軟組織化膿性感染,局部可出現(xiàn)不同程度紅、腫、熱、痛,本組有1例波及到右側(cè)腹股溝區(qū),1例波及到右側(cè)腰腹部。嚴重者可導致腹壁下膿腫形成,這種情況下只能拔管,拔管后引流口不斷有液體滲出。另外如果引流管的腹壁戳孔較小,盆腔內(nèi)積液不能自引流管周圍向外滲出,積液更易在引流管周圍導致引流管軟組織化膿性感染與腹壁下膿腫。盆腔積液與腹腔膿腫方面:因被膿性團塊組織所堵塞致引流管不通,腹腔內(nèi)的殘余膿液不能很好的引出,造成假性引流量較少,盆腔內(nèi)膿液集聚。拔管時如果將堵塞之膿性團塊組織一起帶出后,可見自引流管孔溢出較多膿性積液,從而導致長期滲出;拔管時如果未將膿性團塊組織一起帶出,反而將膿性團塊組織殘留于引流孔的竇道內(nèi),從而導致腹腔膿腫形成以及引流孔長期滲出。腸瘺方面:多見于因根部穿孔并盲腸部分壞疽而行盲腸裂口褥式修補術(shù)的患者。引流孔可排出含糞便臭味膿性液從而導致長期滲出,本組有1例長期滲出達78d;另外如果腸瘺瘺口很小,引流孔不排出含糞便臭味膿性液,但可因腸瘺瘺口引起周圍炎性滲出,從而導致長期滲出,這種情況須排除以上所有情況,本組有1例長期滲出達65d。

切口內(nèi)放置引流選用引流材料十分重要,是確保引流通暢,及時排出積液、積膿、積血等,減少并發(fā)癥的關(guān)鍵[3]。由引流管軟組織化膿性感染導致引流孔長期滲出,我們主要采取在引流孔內(nèi)置凡士林油紗條或?qū)⒁骺讛U大后置凡士林油紗條的方法充分引流。同時早期依據(jù)滲出液細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果加強抗感染治療;腹壁下膿腫導致引流孔長期滲出,我們采取在B超定位下由引流孔置入中空金屬導尿管將膿腫壁戳破,然后再置入引流管沖洗引流,并依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果加強抗感染治療;對于盆腔積液導致引流孔長期滲出,在B超定位下由引流孔重置入引流管引流,并依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果加強抗感染治療;腹腔膿腫導致引流孔長期滲出,闌尾切除術(shù)后腹腔膿腫形成原則上以非手術(shù)治療為主。依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果加強抗感染治療,可用二聯(lián)或者三聯(lián),右下腹早期熱敷,年齡大或體質(zhì)弱的可加強營養(yǎng)支持,多數(shù)腹腔膿腫經(jīng)姑息治療可以痊愈,隨之閉合引流孔滲出痊愈。1個月以上經(jīng)久不愈的需二次手術(shù)治療。本組2例均為低位腸瘺,且流量低,腸液丟失少,一旦腸外瘺明確,應立即應用抗生素控制感染,保持引流通暢,加強瘺口局部的護理,防止糞水性皮炎,經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)給予要素飲食基本能維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡,必要時配合腸外營養(yǎng);最終形成管狀瘺而治愈[4],本組均未手術(shù)。

很多私人診所,甚至部分正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)務人員在明確診斷闌尾炎后,為了自己的利益,先予以保守治療,病情加重甚至闌尾穿孔后再建議手術(shù),這是極其錯誤的[5]。對于急診患者大多應采取手術(shù)治療,且術(shù)中強調(diào)盡量清除膿苔并徹底沖洗腹腔,不要把希望寄托于引流與術(shù)后抗生素的應用;發(fā)現(xiàn)腹腔感染嚴重應該果斷延長切口,腹腔反復沖洗;縫合傷口不留死腔,可減少引流管周圍軟組織化膿性感染的擴散和腹壁下膿腫形成。手術(shù)后經(jīng)常檢查引流管是否通暢,有無堵塞、受壓、扭曲,防止引流管堵塞;有時可能被膿性團塊組織所堵塞,造成假性引流量較少,要注意鑒別;嚴格拔除引流管的指征,拔除引流管時可擠壓引流管使其形成負壓將堵塞膿性團塊組織帶出。必要時拔管前行腹部B超檢查了解盆腔有無積液或膿腫形成。這些均是積極有效的預防方法。

[1]趙汝金,趙玉龍,宋慧敏,等.腹腔引流管拔管指征的探討[J].山西醫(yī)藥雜志,2007,36(4):275.

[2]梁朝旭,張毅杰,盧羅生.應用碘伏沖洗及切口負壓引流預防闌尾炎術(shù)后切口感染的臨床研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2007,13(22):9-11.

[3]丁寶元,嚴國度,譚玉林.腹部外科手術(shù)后硅球負壓引流126例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,14(20):2769.

[4]梁軍,劉清茂,馮寶義,等.闌尾切除術(shù)后腸瘺15例診治體會[J].河北醫(yī)藥,2007,35(10):1099-1100.

[5]唐朝權(quán).203例闌尾炎術(shù)后切口感染的防治[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(l2):1838-1839.