徐黎

（南陽理工學院 商學系，河南 南陽 473004）

基于代理理論的我國醫(yī)療付費制度改革

徐黎

（南陽理工學院 商學系，河南 南陽 473004）

醫(yī)療服務代理關(guān)系具有供方主導性，與現(xiàn)行的以項目付費為代表的后付制結(jié)合，誘導了醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務的動機，從而降低了醫(yī)療資源使用效率。而國家以被代理人身份對醫(yī)院所采取的“超支不補、結(jié)余留用”激勵制度，加劇了后付制缺陷，并進一步扭曲了醫(yī)療服務關(guān)系。以病種付費為代表的預付制的應用能夠均衡醫(yī)療服務市場供需力量，防止對醫(yī)院激勵過當，但是與其配套的醫(yī)院成本核算的目標與醫(yī)療服務產(chǎn)品錯位，有產(chǎn)品而無產(chǎn)品成本。為此，需要發(fā)掘醫(yī)療成本的價格發(fā)現(xiàn)功能，為預付制提供定價依據(jù)。

代理理論；醫(yī)療服務預付制；改革

黨的十七大把“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”列為全面實現(xiàn)“小康”社會奮斗目標之一。但是國家統(tǒng)計局《2007年全國群眾安全感調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報》顯示，在我國民眾最關(guān)注的社會問題中，“醫(yī)療問題”高踞榜首（15.3%），已經(jīng)超過“教育問題”（12.6%）和“住房問題”（4.7%），說明“看病難、看病貴”問題已經(jīng)引起了社會不滿。

衛(wèi)生部2009年公布的《第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結(jié)果》顯示，我國居民新發(fā)病例應就診而未就診的比例為38.2%，其中，因為經(jīng)濟困難或認為就診太貴而未就診的，占未就診病人的14.9%。經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院的比例高達21%，其中，主要因為“經(jīng)濟困難”的占70.3%。住院病人中有36.8%的病人是自己要求出院的，其中，因為經(jīng)濟困難或花費太多而要求出院的病人占54.5%。以上數(shù)據(jù)說明居民對醫(yī)療服務資源的利用還很不充分，原因是醫(yī)療費用超出了一部分人的承受能力，與“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標還相差甚遠。

一、現(xiàn)行醫(yī)療付費方式的制度缺陷

（一）醫(yī)療服務代理關(guān)系的不對稱性使醫(yī)療服務市場具有明顯的供方主導性

患者就醫(yī)之后，就代理關(guān)系的權(quán)利和義務指向而言，醫(yī)療服務的代理關(guān)系與一般的委托代理并無區(qū)別。但是醫(yī)療服務的代理關(guān)系又不同于一般的代理關(guān)系：第一，雙方代理性。作為代理人的醫(yī)院兼有“患者代理人”和“服務提供者”的雙重身份，即醫(yī)生既代理患者接受醫(yī)療服務，又代表自己向患者提供醫(yī)療服務。這種代理類型本來是不應當產(chǎn)生的民事法律關(guān)系，或者在民事法律原則中是被禁止的，但是在醫(yī)療服務領(lǐng)域可以例外。民法上的妥協(xié)或者認同，并不意味著這種代理關(guān)系就是合理的，因為它極易導致代理人醫(yī)院與被代理人另一方的自己“合謀”，損害被代理人另一方患者的利益。第二，契約不完備性。不完備性是所有契約共有的特征，但是，醫(yī)療服務契約的不完備性更強，強到契約幾乎是不存在的。醫(yī)療服務不是按照事前契約的約定執(zhí)行的，而是按照醫(yī)院單方面“補簽的”契約執(zhí)行的。所以，醫(yī)患關(guān)系的特殊性質(zhì)決定了醫(yī)療服務市場是由供方主導的，對患者的利益缺乏保護屏障。

（二）醫(yī)療服務“后付制”對醫(yī)療代理關(guān)系的不對稱性具有放大作用

我國目前廣泛采用的醫(yī)療服務付費方式是以“后付制”為主體的，其特征是患者與醫(yī)院事先不約定具體醫(yī)療服務項目，等到事后再由患者自己，或者委托醫(yī)療保險機構(gòu)或公司，根據(jù)醫(yī)療服務項目的數(shù)量和價格與醫(yī)院進行費用結(jié)算。因為沒有契約約束，醫(yī)院很容易利用雙重代理身份和信息優(yōu)勢，誘導患者過度消費，如增加檢查次數(shù)、加大使用替代新藥或者進口高價藥品的使用比例等。而患者處于信息弱勢，只能被動接受供方安排，消費超出實際需要的醫(yī)療服務。

（三）醫(yī)療代理關(guān)系的不對稱性導致了醫(yī)療資源出資人對代理人激勵過當

我國政府早已明確認同了醫(yī)院的公益性，如《醫(yī)院財務制度》第三條規(guī)定，醫(yī)院是承擔一定福利職能的社會公益事業(yè)單位，不以營利為目的。2010年2月2日，國務院召開常務會議，原則上通過了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，《意見》指出：“公立醫(yī)院改革要堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。”再次明確了公立醫(yī)院的公益性。

公共選擇學派認為，政府也是“經(jīng)濟人”，有自己的私欲。因此，從“經(jīng)濟人”的角度去思考政府行為更具有現(xiàn)實意義［1］。基于投資關(guān)系的原因，國家與醫(yī)院之間也存在委托代理關(guān)系。為了降低代理成本，國家必然會通過一定的激勵機制，降低代理成本。我國《醫(yī)院財務制度》第九條規(guī)定，國家對醫(yī)院實施“核定收支、定額或定項補助、超支不補、結(jié)余留用”的預算管理辦法。可見，國家對醫(yī)院的定位是市場化經(jīng)營、自負盈虧，目的是用經(jīng)濟手段激勵醫(yī)院高效率地利用醫(yī)療服務資源。

“超支不補、結(jié)余留用”將收支結(jié)余與醫(yī)院報酬掛鉤，對醫(yī)院產(chǎn)生了強烈的激勵作用，從而推動了醫(yī)療資源的快速增長。但是由于醫(yī)院的利益沒有受到市場力量的相應制衡，其結(jié)果是在醫(yī)療服務資源快速增長的同時，醫(yī)療費用則以更快的速度增長。醫(yī)療費用的增長部分補償了醫(yī)療服務成本支出之后的剩余部分，又轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務投資，事實上等于國家把新增醫(yī)療服務投資的部分責任轉(zhuǎn)嫁到了患者身上。既然新增醫(yī)療服務資源是由患者供給的，那么受利益驅(qū)動，醫(yī)療服務資源必然會過度地向支付能力較強的城市集中，其結(jié)果是占總?cè)丝?0%的農(nóng)村擁有的衛(wèi)生資源僅占20%，大量的醫(yī)療機構(gòu)集中在城市，城市醫(yī)療機構(gòu)之間面臨著激烈的競爭，為了生存紛紛向大規(guī)模、高精尖方向發(fā)展，這些昂貴的設(shè)備擠占了衛(wèi)生預防和基本醫(yī)療的經(jīng)費［2］。國家對醫(yī)院的過度激勵，最終釀成了居民“看病貴、看病難”的苦果。

二、醫(yī)療付費制度的調(diào)整

鑒于“后付制”對醫(yī)療服務供給具有杠桿作用，即后付制可以成倍地放大醫(yī)療服務關(guān)系的不對稱性，并引起國家對醫(yī)院的過度激勵，那么目前醫(yī)療付費方式改革的目標只能是徹底打破傳統(tǒng)的以項目付費為主的“后付制”一統(tǒng)天下的局面，建立由項目付費、病種（預付制）或醫(yī)療服務單元付費（預付制）等共同組成的“多元化”的付費模式。其中，以病種付費為代表的“預付制”是付費制度改革重心。

（一）醫(yī)院收費方式的被動調(diào)整

醫(yī)院作為醫(yī)療服務“三方關(guān)系”中最強勢一方，從單純追求自身利益到關(guān)注患者利益，既是迫于社會壓力，也是出于競爭的考慮。所以，早期的付費制度改革其實是企業(yè)自發(fā)的行動。但是真正作為政府主導的改革行動，始于2004年8月衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知》?！锻ㄖ愤x擇了天津、遼寧、黑龍江、山東、河南等省市作為單病種收費改革的試點。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，截至2006年年底，全國有4198家醫(yī)院實行了單病種（5種以上）限價收費，占全國醫(yī)院總數(shù)的22%［3］。實行按病種收費之后，各地區(qū)病種收費平均水平均有不同程度的降低。

病種只是收費方式改革的平臺，病種數(shù)量越多，其平臺才越大，收費方式改革的效果才越明顯。而這一平臺的擴大，既依賴于政府的強力推動和醫(yī)院的自覺行動，也需要借助于醫(yī)療服務其他利益相關(guān)者的力量。因為，強烈的創(chuàng)收動機只有在遇到同樣強烈的市場約束和監(jiān)管約束時，才能真正帶來服務結(jié)果的改善［4］。

（二）醫(yī)療保險機構(gòu)或公司支付方式的主動調(diào)整

在醫(yī)患關(guān)系中，保險人既是患者的代理人，也是醫(yī)院的代理人，但是受“后付制”付費方式約束，保險人只能約束患者的道德風險，而不能約束醫(yī)院的道德風險，說明該層次的代理關(guān)系確實是出了問題。因為，盡管醫(yī)保管理機構(gòu)具有較高的監(jiān)督意愿，但其處于信息劣勢，缺乏醫(yī)學專業(yè)知識、醫(yī)學管理知識，監(jiān)管能力低（李勇杰，2009）。只有通過制度創(chuàng)新，即對醫(yī)療費用支付制度重新進行安排，才有可能解決該層次的代理問題。如果站在付費第三方的立場上看，付費制度改革的意圖應當是很明顯的，即從付費制度改革入手，通過提高保險人的監(jiān)管能力，達到從約束醫(yī)療消費行為轉(zhuǎn)變?yōu)槌C正醫(yī)療服務行為的目的。全國各地醫(yī)療保險付費制度改革的實踐，基本遵循的是這種思路。

醫(yī)療費用支付方式是理順醫(yī)患關(guān)系的平臺，付費第三方力量越大，其影響力則越強。所以，培育和壯大保險機構(gòu)或公司的力量，是醫(yī)療付費制度改革的前提條件之一。從目前的情況看，這一條件已初步實現(xiàn)。由基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險構(gòu)成的多元化的醫(yī)療保險市場的基本框架目前已經(jīng)構(gòu)建完成。據(jù)衛(wèi)生部《第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結(jié)果》，目前，我國城市地區(qū)居民擁有各種社會醫(yī)療保險的比例為71.9%，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的比例為44.2%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保率為12.5%。農(nóng)村地區(qū)，擁有各種社會醫(yī)療保險人口的比例達到92.5%，89.7%的調(diào)查居民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、2.9%擁有其他社會醫(yī)療保險。付費第三方以代理人的身份參與到不均衡的醫(yī)患關(guān)系之中，增強了患者的力量，改變了醫(yī)療服務市場由供方主導的格局，能夠?qū)︶t(yī)院的過度醫(yī)療行為進行有力的制衡。與醫(yī)院收費方式改革的自我約束方式相比，付費第三方付費方式改革對醫(yī)療服務行為模式的沖擊力更強。

可見，醫(yī)療付費制度的調(diào)整是基于特殊醫(yī)療代理關(guān)系的必然選擇，它能夠理順醫(yī)療服務的三方關(guān)系，最大限度地矯正國家對醫(yī)院激勵制度的消極影響。所以，付費制度改革是整個醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵切入點。

結(jié)論

隨著醫(yī)療付費制度的改革，醫(yī)院只有對成本費用進行約束，才能實現(xiàn)自身可持續(xù)發(fā)展。為此，醫(yī)院需要建立以科室成本、項目成本和病種成本共同構(gòu)成的成本核算體系，以成本的決策功能為基礎(chǔ)，并輔之于控制和考核功能，從而控制醫(yī)療成本，提高公民發(fā)展水平。

[1]楊艷.新型農(nóng)村合作醫(yī)療利益相關(guān)主體行為博弈分析[J].經(jīng)濟研究導刊，2009，（26）：35—37.

[2]張懷蓮，盧燕.中國社會醫(yī)療保險籌資中的政府責任研究[J].生產(chǎn)力研究，2006，（9）：131—132.

[3]王藩.我國單病種付費制度研究與實踐效果分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2009，（6）：37—38.

[4]馮華艷.付費和激勵：我國事業(yè)單位改革的路徑選擇[J].河南社會科學，2008，（5）：208—210.

C91

A

1007－905X（2010）04－0152－02

2010-05-20

徐黎（1963— ），男，河南鄧州人，南陽理工學院商學系副教授，主要研究方向為會計理論。

責任編輯 姚佐軍

（E－mail：yuid＠163.com）