周曉亮,張曉偉

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥,是一種異位妊娠。剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段,從而使剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部,成為日后異位妊娠和發(fā)生胎盤病理的危險因素。近年剖宮產(chǎn)率逐年升高,剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠隨之相應(yīng)增多。據(jù)文獻報道其發(fā)生率為0.45‰[1],且易造成誤診,出現(xiàn)嚴重大出血,處理較為棘手,嚴重者可使患者喪失生育功能?，F(xiàn)將我院近6年來收治的29例相關(guān)病例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2004年6月～2010年6月共住院收治子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠29例。孕婦年齡22 ～40歲,平均27歲;孕次1 ～5次,產(chǎn)次l～3次,其中11例有2次剖宮產(chǎn)史, 3例有自然流產(chǎn)史, 12例有人工流產(chǎn)史, 3例有中期妊娠引產(chǎn)史。本次妊娠距離剖宮產(chǎn)時限為11個月～8 年,平均2.9年。 29例患者中入院初步診斷11例為不全流產(chǎn), 12例為瘢痕妊娠, 6例以陰道大出血收入院。

1.2 臨床表現(xiàn)29例患者均有停經(jīng)史。 21例就診前有無痛性陰道出血史。出現(xiàn)時間為停經(jīng)后28 ～69 d,量少于月經(jīng)量。 8例無癥狀, 11例在外院行藥流未見絨毛排出因出血較多來我院就診, 6例在外院行人流術(shù)時出現(xiàn)大出血轉(zhuǎn)入我院。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口基本閉合狀態(tài),宮頸陰道部沒有膨大的表現(xiàn), 11例子宮增大不明顯, 18例患者子宮有不同程度增大,沒有明顯壓痛,雙附件捫診沒有陽性發(fā)現(xiàn)。超聲檢查發(fā)現(xiàn)29例均有子宮增大, 子宮內(nèi)膜增厚達8 ～14 mm,宮腔內(nèi)未見妊娠囊,子宮下段前壁峽部形態(tài)和回聲異常,為混合性結(jié)構(gòu),其中13例見妊娠囊, 5例見胎芽及心管搏動,宮腔內(nèi)見少許液性暗區(qū)。宮頸形態(tài)正常,附件區(qū)亦未發(fā)現(xiàn)異?；芈暋?9例患者尿HCG均陽性,血β-HCG 177.9 ～38 765.8 mIU/mL,均高于正常。

1.3 治療方法6例在外院行人流術(shù),探宮腔時大出血。其中3例行剖腹探查術(shù)。 3例行子宮動脈介入治療加栓塞術(shù), 術(shù)中子宮動脈注射氨甲蝶呤(MTX)。 15例入院后查肝腎功能及白細胞無異常,并查血β-HCG,給予MTX 50 mg/m2單次肌肉注射,若有必要,間隔1周后重復(fù)使用,總量不超過150 ～200 mg,同時口服米非司酮50 mg,每日2次,連續(xù)3 d,不重復(fù)給藥。 5例因入院時B超可見胎芽及心管搏動直接選用介入治療,超聲下選擇兩側(cè)子宮動脈注射MTX 80 ～100 mg后用明膠海綿顆粒栓塞,術(shù)后24 h后給予四氫亞葉酸鈣15 mg肌肉注射, 1次/12 h,共4次。3例行宮腔鏡手術(shù),鏡下確定妊娠物位置及大小,鉗夾、吸取或刮出組織,反復(fù)操作直至組織干凈。

2 結(jié)果

3例剖腹探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮膀胱反折腹膜處以下突起呈紫藍色,分離見出血活躍, 2例行瘢痕部位病灶切除,并修補子宮, 1例因出血多、休克行子宮全切術(shù)。 15例經(jīng)MTX及米非司酮治療后隨訪血β-HCG下降,接近正常時,在B超下行刮宮術(shù),出血量均小于100 m L,術(shù)后病理檢查見退變絨毛。2 例患者因用藥后血β-HCG下降不滿意改行子宮動脈栓塞介入治療后刮宮。8例直接行介入治療的患者,術(shù)后7 d在建立靜脈通道,備血條件下行刮宮術(shù)。 8例患者刮宮手術(shù)均順利,出血量小于20 mL。3例行宮腔鏡手術(shù)均成功,出血量均小于100 mL。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是一種特殊類型的異位妊娠,各種手術(shù)操作導(dǎo)致內(nèi)膜損傷是其主要病因,而剖宮產(chǎn)史比刮宮史占有更加重要的地位。由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕愈合不良,存在微小的縫隙,導(dǎo)致孕卵著床于此,并沿此通道絨毛植入子宮肌層。其孕囊位于子宮內(nèi)、肌壁間,被瘢痕處纖維組織包繞,甚至可達漿膜層,發(fā)生子宮不全破裂或自發(fā)破裂,出現(xiàn)難以控制的大出血[2]。另有研究發(fā)現(xiàn)[3]72%剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生于2 次以上剖宮產(chǎn)史者,多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血流差及愈合不良,與其發(fā)生有關(guān)。本研究中29例均有剖宮產(chǎn)史,其中11例有2次剖宮產(chǎn)史。

對CSP的治療是隨著診斷水平的提高而不斷總結(jié)進步的,及時而準確地診斷非常重要。 CSP早期可與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)及陰道流血,多為無痛性,部分患者無癥狀。陰道出血可呈點滴狀或嚴重大出血。超聲是輔助診斷的重要依據(jù)。本研究中, 6例均因誤診在外院行人流術(shù),術(shù)中大出血, 1例甚至因此切除子宮。臨床醫(yī)生應(yīng)重視有剖宮產(chǎn)史的妊娠者,要意識到有發(fā)生CSP的可能,再次妊娠應(yīng)對子宮前壁瘢痕處完整性進行評估,婦科檢查宮頸形態(tài)及長度是否正常,子宮峽部是否膨大。有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生早孕并有流產(chǎn)癥狀時,要常規(guī)行超聲檢查。

由于CSP最終可發(fā)展為致命性出血,一經(jīng)確診,必須立即終止妊娠,殺滅胚胎,排除妊娠物,盡最大可能保留生育功能是此病治療目的[4]。終止妊娠的方法有多種,但目前尚無一種理想的、大家一致認可的方法,盲目刮宮易致難以控制的大出血,故應(yīng)禁用。育齡及胚胎存活情況、肌層缺陷及臨床表現(xiàn)是決定治療的因素。藥物治療首選氨甲蝶呤,國外多家報道[5,6]用不同劑量的MTX獲得成功的病例。本研究中15例經(jīng)MTX及米非司酮治療后13例成功, 2例患者因用藥后血β-HCG下降不滿意改行子宮動脈栓塞介入治療后刮宮。藥物治療用于血β-HCG不高,胚胎活性不高的患者。對胚胎鮮活、血β-HCG較高,可能出血多者及藥物治療效果不佳者可考慮介入治療。子宮動脈栓塞可使胎兒死亡,減少胎盤血流和子宮切除術(shù)中大出血,可先注射化療藥物后再注射栓塞劑,應(yīng)作為此類患者首選的止血方法,又可作為高?；颊叽蟪鲅念A(yù)防性治療。本研究中有10例因此法獲得成功。對于陰道大出血、休克或B超提示子宮不全破裂的患者應(yīng)立即剖腹探查,術(shù)中根據(jù)病情考慮行病灶切除術(shù)或子宮切除術(shù)。對于孕囊未破裂、病灶體積不大的患者,可行病灶局部切除+子宮修補術(shù);若病灶侵蝕范圍較大,無法修補且無生育要求或休克有生命危險的患者,可行全子宮切除術(shù)。近年來,婦科內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展迅速,國內(nèi)外多有報道[7]應(yīng)用宮腔鏡治療CSP,本研究中有3 例入院查血β-HCG較低,但陰道持續(xù)出血,選用宮腔鏡治療均成功。宮腔鏡具有可直視病灶、止血準確、去除病灶完全的優(yōu)點,但應(yīng)注意避免子宮穿孔及水中毒的發(fā)生。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠可發(fā)生陰道大流血從而導(dǎo)致失血性休克及子宮切除等危及生命的嚴重后果發(fā)生,因此應(yīng)嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征。結(jié)合患者剖宮產(chǎn)病史、發(fā)病時的臨床癥狀和體征,利用超聲、MRI等多種輔助檢查手段,可早期診斷該病。在治療上,早期診斷明確未發(fā)生陰道流血或陰道少量流血者,可先試行藥物保守治療;對胚胎鮮活、血β-HCG較高,可能出血多者及藥物治療效果不佳者可考慮介入治療。若已發(fā)生陰道大出血,首選介入治療或剖腹探查術(shù),進行快速止血,根據(jù)術(shù)中具體情況決定手術(shù)術(shù)式。宮腔鏡作為一種治療CSP的新方法,有很大的發(fā)展前景。

[1] Rotas MA, Haberman S, Levgur M.Cesareanscar ectopic pregnancies:etiology, diagnosis, and management[J].Obstet Gynecol, 2006, 107(6):1373-1381.

[2] 戴鐘英.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2007, 23(6):339-341.

[3] Jurkovic D, Hill K, Woelfer B, et a1.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section[J].Ultrasound ObstetGynecol, 2003,21(3):220-227.

[4] 周曉, 嚴園.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠10例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2009, 25(3):185-186.

[5] 金力,范光升,郎景和.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷和治療[J].生殖與避孕, 2005, 25(10):630-634.

[6] 秦曉莉,尹鳳英.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠4例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展.2006, 15(6):476-478.

[7] 劉湘平,李軍.實時超聲監(jiān)護在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學臨床研究, 2009, 26(12):2283-2285.