申長(zhǎng)順,吳雅玲

手足口病是兒童常見(jiàn)的腸道傳染病之一,近年在全國(guó)許多城市暴發(fā)流行,呈現(xiàn)出“早發(fā)病、來(lái)勢(shì)猛、病情重”的特點(diǎn),引起臨床醫(yī)師的普遍關(guān)注。我院自2008年3月～2010年8月門診及住院的手足口病患兒共1 012例,其中門診治療 501例均為輕癥;住院留觀治療511例;60例確診為重癥病例?，F(xiàn)將60例重癥病例臨床診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料1 012例手足口病患兒和60例重癥病例診斷均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2008年版)》相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中60例重癥患兒,男39例,女21例,男女比例1.86∶1;<1歲5例, 1 ～3歲48例, 3 ～5歲6例, >5歲1例,平均年齡1歲8個(gè)月;本市兒童18 例, 農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部及散居兒童42例。

1.2 臨床表現(xiàn)患兒均有不同程度的手、足、口腔、臀部單部位或多部位斑丘疹或皰疹,其中,典型皮疹11例,零星皮疹或單部位皮疹49 例;持續(xù)發(fā)熱3 d以上54例,同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn):精神差、嗜睡40例;頻繁嘔吐39例;肢體抖動(dòng)、肢體無(wú)力或驚顫48 例;神經(jīng)系統(tǒng)病理征陽(yáng)性1例;呼吸、心率快、血壓高3例;肺底濕啰音6例;咯粉紅色泡沫痰1例;急性遲緩性麻痹2例;肝大1例。

1.3 輔助檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高10 ～24×109/L 45例;血糖 >9 mmol/L 12例;心肌酶(CKMB)升高58例;心電圖檢查竇性心動(dòng)過(guò)速17例,未見(jiàn)心律失常及 ST-T改變;胸片提示滲出性改變5例;患兒入院當(dāng)天即行腦脊液檢查,早期腦脊液常規(guī)或生化異常59例, 58例腦脊液外觀清亮, 1例混濁,白細(xì)胞數(shù)(10 ～19)×106/L 54例, (20 ～299)×106/L 3例, 1 000×106/L 1例,合并蛋白升高2例;肝酶升高1 例;腦電圖和部分病例頭顱 CT檢查均示正常。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸①選擇利巴韋林抗病毒,并輔以痰熱清治療;②一般治療:適當(dāng)休息,清淡飲食,營(yíng)養(yǎng)支持,做好手、足、口腔及臀部皮膚護(hù)理,預(yù)防繼發(fā)感染;③對(duì)癥治療:發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理,防止高熱驚厥,心肌酶譜升高者給磷酸肌酸鈉;④重癥處理:快速降顱壓:甘露醇(0.5 ～1 g/kg/次, 4 ～6次/d),靜脈注射大劑量丙種球蛋白1 ～2 g/kg,分2～5 d應(yīng)用,短期(2 ～3 d)大劑量激素沖擊治療:甲潑尼龍每日10 ～30 mg/kg,選擇性應(yīng)用抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮藥物及血管活性劑米力農(nóng)(磷酸二酯酶抑制劑),進(jìn)行性肺滲出性改變者及早呼吸支持等;⑤轉(zhuǎn)歸:58例臨床分期為2期的患兒病情逐漸好轉(zhuǎn),病程中未向3期發(fā)展,全部痊愈出院,平均住院天數(shù)為9.5 d。 2例臨床分期為3期患兒(3.4%)轉(zhuǎn)重癥定點(diǎn)醫(yī)院,隨訪結(jié)果經(jīng)及時(shí)氣管插管呼吸支持后,分別住院11和12 d痊愈出院。

2 討論

手足口病是由多種腸道病毒感染引起的急性傳染病,多發(fā)生在5歲以下的兒童,尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。手足口病在臨床分為4期:1期:手足口病期;2期:中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染期;3期:呼吸循環(huán)衰竭期;4期:恢復(fù)—后遺癥期[2]。 1期為輕癥, 2、3期為重癥。臨床多數(shù)病例表現(xiàn)為1期,以手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹為主要特征,少數(shù)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸和循環(huán)功能障礙而引起腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎、弛緩性麻痹、心肌炎、肺水腫等癥狀進(jìn)入2、3期,極個(gè)別危重癥病例病情進(jìn)展迅速,極易導(dǎo)致死亡。病毒學(xué)監(jiān)測(cè)證實(shí)絕大多數(shù)重癥病例由腸道病毒71型(EV71)和少數(shù)柯薩奇病毒感染所致,研究認(rèn)為二者所致手足口病在臨床癥狀上難以區(qū)別,但EV 71感染更易伴發(fā)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎和神經(jīng)源性肺水腫等,危害更大,致殘、致死率更高, 2008年以來(lái)我國(guó)各地均有重癥手足口病及死亡病例的報(bào)道,病原學(xué)分離為EV71型病毒[3]。

我院為洛陽(yáng)市手足口病診治定點(diǎn)醫(yī)院,我們認(rèn)為早期識(shí)別重癥、積極科學(xué)治療或及時(shí)轉(zhuǎn)重癥定點(diǎn)醫(yī)院搶救是提高搶救成功率,降低手足口病死亡率的重要前提。具體的診治體會(huì)是:①發(fā)病年齡、性別及人群分布特點(diǎn):1 012 例手足口病患兒中重癥60例占6.5%。1 ～3歲患兒患重癥比例最高占80%;男性高于女性。 2例危重轉(zhuǎn)診病例, 1 例年齡為18個(gè)月,另1例15個(gè)月,與文獻(xiàn)報(bào)道各地手足口病重癥病例95%以上年齡小于3歲, 死亡病例平均年齡1.5歲[4]情況相符。散居、農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部?jī)和c本市區(qū)兒童患病比例為2.3∶1,說(shuō)明手足口病發(fā)病與兒童居住的環(huán)境條件和衛(wèi)生觀念等因素有關(guān)。 ②臨床表現(xiàn)特點(diǎn):患兒100%出現(xiàn)手、足、口腔、臀部單部位或多部位皮疹,但典型皮疹僅占18.3%,說(shuō)明不典型皮疹的手足口病患兒需要臨床醫(yī)生格外關(guān)注。90%病例持續(xù)發(fā)熱3 d以上,符合指南的診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)高熱持續(xù)不退或反復(fù)時(shí),應(yīng)考慮到重癥病例的可能。60例重癥患兒中,肢體抖動(dòng)、肢體無(wú)力或驚顫占80%,精神差、嗜睡占66.7%,頻繁嘔吐占65%,但未見(jiàn)抽搐病例,神經(jīng)系統(tǒng)病理征陽(yáng)性率也很低,僅占1.7%,考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性改變以腦干和脊髓病變?yōu)橹?累及大腦皮層相對(duì)輕微。本組中未發(fā)現(xiàn)有抽搐的患兒,腦電圖和部分頭顱CT檢查均陰性亦證明了這一點(diǎn),但肢體抖動(dòng)、無(wú)力或驚顫是重癥患兒的重要臨床觀察指標(biāo)之一,應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史,認(rèn)真體格檢查。 ③輔助檢查特點(diǎn):98.3%重癥患兒早期腦脊液白細(xì)胞數(shù)呈輕—中度升高,腦脊液生化改變較輕,但臨床觀察腦脊液細(xì)胞數(shù)的多少或有無(wú)生化異常與病情的輕重?zé)o明顯相關(guān)性, 因此及早腰穿檢查對(duì)早期明確診斷有非常重要的臨床意義,但其結(jié)果不能作為判斷病情輕重的指征。本組2 例3 期患兒,除臨床癥狀較重外,血糖持續(xù)增高伴隨外周血白細(xì)胞持續(xù)增高,提示此指標(biāo)是患兒短期內(nèi)病情可能惡化、加重的不可忽視的參考指標(biāo)。 ④治療與轉(zhuǎn)歸特點(diǎn):早期、足量靜脈滴注甘露醇,達(dá)到快速、持久地脫水、降顱壓效果,對(duì)手足口病神經(jīng)源性損害者非常重要;甲基潑尼松龍沖擊治療及大劑量靜脈滴注丙種球蛋白是重癥手足口病治療的關(guān)鍵,是阻止2 期病例向3期發(fā)展的必備手段,而且在實(shí)際工作中對(duì)危重患兒應(yīng)用大劑量沖擊療法療效滿意,未見(jiàn)明顯不良反應(yīng);對(duì)呼吸、心率、血壓異常改變的病例,注意追蹤胸片檢查,發(fā)現(xiàn)肺水腫先兆盡早給予呼吸支持,為危重癥患兒挽救生命贏得寶貴時(shí)間,是降低手足口病患兒死亡率的最有效手段。

綜上所述,提醒臨床醫(yī)生注意密切觀察病情變化,針對(duì)性地開(kāi)展必要的輔助檢查,及早發(fā)現(xiàn)重癥病例,做好有效的醫(yī)療救治和及時(shí)轉(zhuǎn)診工作,從而提高重癥手足口病搶救成功率,降低死亡率。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2008年版)[S].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2009, 28(2):404-405.

[2] 趙順英,李興旺,江載芳.關(guān)注小兒重癥腸道病毒71型感染[J].中華兒科雜志, 2008, 46(3):401-403.

[3] 董宗祈.腸道病毒71型感染手足口病的防治[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志, 2008, 35(4):295.

[4] 陸國(guó)平, 李興旺, 呂勇, 等.危重癥手足口病(EV71感染)診治體會(huì)[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué), 2008, 15(3):217-220.