朱玉成 張 建 張德榮 劉成永

各種原因引起的重型肝炎，病情兇險，進展迅速，短期內(nèi)肝細胞大量壞死，肝功能急劇衰竭，病死率達80%。人工肝技術(shù)是近年來治療重型肝炎的重要方法之一。人工肝主要分為非生物型、生物型和混合型，其中非生物型人工肝臨床運用比較廣泛，包括血漿置換（PE）血液灌流（HP）血漿吸附（PA）血液濾過（HF）血液透析（HD）連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)（MARS）等，非生物型人工肝的聯(lián)合治療是近年來發(fā)展趨勢。我院開展血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療重型肝炎取得一些效果，但不良反應(yīng)較為多見，現(xiàn)將35次不良反應(yīng)原因及預(yù)防處理對策進行分析，報道如下。

資料與方法

一、病例來源 2004年1月～2009年7月我院給予血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療的慢性重型肝炎患者67例，男62例，女5例，年齡21歲～66歲，平均年齡44.5歲。其中乙型肝炎60例，乙型重疊戊型肝炎7例。臨床診斷符合2000年西安學(xué)術(shù)會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》[1]的標準。依據(jù)2006年《肝衰竭診療指南》[2]的診斷標準，慢加急性肝衰竭16例，慢性肝衰竭51例，12例治療前有肝性腦病，3例出現(xiàn)肝腎綜合征。

二、治療方法 患者入院后給予甘利欣、促肝細胞生長素、苦黃、白蛋白、治療并發(fā)癥等綜合治療，同時實施血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療，患者多數(shù)行直接動脈靜脈穿刺，少數(shù)留置股靜脈雙腔導(dǎo)管。血漿置換機為北京偉力公司生產(chǎn)的WLXG-888型偉力血液凈化-人工肝支持系統(tǒng)，采用意大利貝爾克血漿分離器，面積0.5mm2，HA330-Ⅱ型中性大孔吸附樹脂血液灌流器。動脈血泵速度100ml/min，分漿泵速度30ml/min，每次置換同型冰凍血漿2000ml～3000ml，治療用同型新鮮冰凍血漿由徐州市中心血站供給，術(shù)前常規(guī)使用肝素20mg，或低分子肝素5000單位，鹽酸異丙嗪25mg，地塞米松5mg。置換結(jié)束后行3小時血漿吸附，每例患者根據(jù)病情需要治療少則1次，多則4次，共156例次，平均2.3例次。

三、觀察項目 治療過程中詢問患者自覺癥狀；觀察體征變化；全程進行心電監(jiān)護、血壓、血氧飽和度檢測；監(jiān)測血液凈化裝置上有關(guān)動靜脈壓和跨膜壓等指標的變化。

結(jié) 果

對67例重型肝炎患者進行的156例次血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)35次占22.4%，其中血漿過敏12次占7.7%，低血鈣7次占4.5%，血壓下降5次占3.2%，插管處滲血4次占2.5%，消化道癥狀4次占2.5%，輕度溶血3次占1.9%，經(jīng)處理均好轉(zhuǎn)，無嚴重并發(fā)癥。

討 論

近年來，人工肝支持系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是非生物型人工肝的臨床應(yīng)用發(fā)展迅速，在治療重型肝炎、肝衰竭中的療效已得到肯定[3]。但是，在各種人工肝支持系統(tǒng)的治療方法中，均不同程度地存在著不良反應(yīng)的發(fā)生，治療前以及治療過程中是否采取了預(yù)防性地干預(yù)措施，對不良反應(yīng)的發(fā)生率也有較大的影響[4-6]。血漿置換聯(lián)合血漿吸附由于治療時間長，血液動力學(xué)改變明顯等原因，不良反應(yīng)需及時處理，嚴重時會危及生命。血漿過敏常見表現(xiàn)有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，面頸部、軀干出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹，顏面部水腫，心跳加快等。預(yù)防及治療：治療前常規(guī)使用地塞米松、鹽酸異丙嗪可以預(yù)防不良反應(yīng)的出現(xiàn)；在血漿使用一半量時加用地塞米松5mg，能進一步減少過敏反應(yīng)的出現(xiàn)。過敏原因：血漿置換需要多份血漿，大量異體血漿蛋白進入受血者體內(nèi)，受血者體內(nèi)的抗IgA抗體與輸入血內(nèi)的IgA發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。

低血鈣主要表現(xiàn)為口唇麻木、四肢抽搐。預(yù)防及治療：治療前詢問患者有無低血鈣表現(xiàn)適當口服補鈣；在治療過程中常規(guī)經(jīng)靜脈補充10%葡萄糖酸鈣30ml可糾正低血鈣，緩解上述癥狀。低鈣血癥的臨床表現(xiàn)與血鈣降低程度可不完全一致，與血鈣降低速度則有關(guān)，當血漿置換治療過程中大量血漿進入患者體內(nèi)，會引起患者體內(nèi)血鈣濃度迅速下降。

血壓下降常表現(xiàn)胸悶，心慌，心率加快等癥狀，血壓下降幅度為（15-30/10-20）mmHg。預(yù)防及處理辦法：治療前血壓相對較低的患者可以先補充血漿、白蛋白或其他膠體溶液，擴容后再行血漿分離；治療中出現(xiàn)血壓下降，可降低血泵流速，暫停分漿泵，補充血漿；必要時可使用多巴胺等升壓藥。

插管處滲血預(yù)防及處理辦法：凝血功能較差的患者，在治療前予低分子肝素抗凝，治療中減少肝素的使用；給患者補充凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、血漿促進凝血；治療后應(yīng)用等量或1/2量魚精蛋白中和；術(shù)后要求病人臥床休息，保護好靜脈插管；插管處縫合，必要時拔管，沙袋壓迫插管處半小時至1小時。

消化道癥狀表現(xiàn)為惡心，嘔吐，呃逆等，可予甲氧氯普安10mg或山莨菪堿10mg對癥處理，多數(shù)可緩解，不影響治療。

輕度溶血常在血漿置換完行血漿吸附初時見引流導(dǎo)管中的血漿呈暗紅色，心率稍加快，無胸悶心悸等不適。預(yù)防及處理：治療前根據(jù)出凝血時間調(diào)整肝素劑量；治療前可予低分子右旋糖酐或白蛋白擴容，治療時分漿速度可緩慢增加至30%；出現(xiàn)溶血時調(diào)慢分漿泵，出現(xiàn)溶血的血漿立即直接排出體外；若跨膜壓逐步升高，肝素加量加強抗凝，予含肝素的生理鹽水沖管，輕輕敲打分離器及管路。通過上述處理溶血現(xiàn)象很快消失，未出現(xiàn)嚴重反應(yīng)，若出現(xiàn)分離器堵膜或管路內(nèi)凝血，應(yīng)及時更換分離器和管路。

總而言之，通過本研究，血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療重型肝炎不良反應(yīng)較為多見，但多為輕中程度的不良反應(yīng)，經(jīng)及時恰當處理均能緩解，未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而中止治療或者危及患者生命的情況。我們認為密切觀察病人生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，采取相應(yīng)的預(yù)防及處理措施，有利于提高醫(yī)療安全性。

[1]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會病毒性肝炎防治方案 [J].中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

[2]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].實用肝臟病雜志，2006，9（6）：321-324.

[3]李蘭娟.人工肝支持系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀及展望[J].中華肝臟病雜志，2003，11（8）：453-454.

[4]宋樹芬，陳茹，王寶華.重型肝炎應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)治療中并發(fā)癥的防治[J]. 中國醫(yī)藥，2007，2（1）：32-33.

[5]謝敬東，周霞秋，谷瑞瑛.血漿置換治療中不良反應(yīng)觀察[J]. 透析與人工器官，2004，15（11）：24-26.

[6]謝士達，朱玉成，張鍵，等.血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療慢性重型肝炎的臨床研究[J].中國血液凈化，2007，1（1）：34-35.