趙瑩瑩,施琪嘉

1.中國(guó)地質(zhì)大學(xué)應(yīng)用心理學(xué)研究所,武漢430074;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬市精神衛(wèi)生中心,武漢430019

1 臨床資料

患者,男,14歲,初二學(xué)生,因“閃回,噩夢(mèng),退縮”接受心理干預(yù)。在5·12地震中患者家里的房子倒塌,學(xué)校里很多同學(xué)被埋在廢墟下,他親眼目睹這一場(chǎng)景。當(dāng)他和父母見(jiàn)面以后,他們一起往山上跑,路上看到許多倒塌房屋和死去的人,自己的許多親戚也在地震中喪生。直到1年后,患者腦海中仍然經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)地震發(fā)生時(shí)的場(chǎng)面,做關(guān)于地震的噩夢(mèng),上課難以集中注意力,人際關(guān)系受到一定影響。一年半后,患者的情況稍有緩解?？吹交颊叩牡谝挥∠笫莻€(gè)子不高,長(zhǎng)得很白,很干凈的樣子。使用德國(guó)埃森創(chuàng)傷問(wèn)卷(EssenT raumaInventor,ETI)[1,2]評(píng)分為28分[該量表確診為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)的臨界值為26分],其中閃回癥狀11分,回避癥狀7分,易激惹癥狀6分,分離癥狀4分。另外進(jìn)行臨床醫(yī)師專(zhuān)用PTSD量表(Clinician-AdministeredPTSD Scale,CAPS)臨床診斷性訪(fǎng)談,結(jié)果符合PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷:PTSD。治療目標(biāo):消除PTSD的癥狀,幫助患者恢復(fù)原來(lái)的生活。治療方法:尋找患者的社會(huì)支持資源,輔助以放松想象訓(xùn)練。主要從患者的生活中尋找對(duì)他有利的社會(huì)支持系統(tǒng),以幫助他盡快恢復(fù)之前的生活,并允許患者哀悼他的喪失。后期討論患者對(duì)未來(lái)的期望,幫助他看到自己生活的積極方面。治療設(shè)置:共進(jìn)行4次治療,持續(xù)8天。治療后,患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

2.1 關(guān)于患者病情的好轉(zhuǎn) PTSD的發(fā)病率會(huì)隨著時(shí)間的推移呈現(xiàn)出逐漸下降的趨勢(shì)。在災(zāi)難后最初的1個(gè)月內(nèi),約80%～90%的人顯示出PTSD癥狀,3個(gè)月后,這個(gè)比例會(huì)下降到60%～70%;6個(gè)月之后,比例下降到30%;1年后,只有約15%的人可以診斷為PTSD。本例中的患者第1次診斷為PTSD是在地震發(fā)生1年以后,其閃回癥狀仍然明顯。但一年半以后再次施測(cè),他的癥狀有很大的改善,可以說(shuō)是自然恢復(fù)的結(jié)果。

在治療中,當(dāng)患者自然恢復(fù)的力量很大時(shí),無(wú)需暴露治療。本案例中,患者主動(dòng)談?dòng)嘘P(guān)地震的事情,而不是去回避。這也是患者的一種自我治療方法,在不斷的重復(fù)的訴說(shuō)中,原本創(chuàng)傷帶來(lái)的遺忘的記憶會(huì)逐漸變成完整的記憶,而片段式的閃回記憶也變成整合的記憶。

2.2 患者的社會(huì)支持系統(tǒng) 青少年的社會(huì)支持系統(tǒng)相對(duì)比較豐富,例如父母、同學(xué)、老師、朋友等。且本案例中的患者的自然恢復(fù)情況較好,可以推測(cè)其平時(shí)生活中的資源較多,可以為其提供自然恢復(fù)的條件,因此在治療中應(yīng)花較多的時(shí)間去討論患者積極的資源有哪些,并告訴患者這些支持資源都是可以利用的。在本案例中,當(dāng)患者抱怨自己與父母的沖突時(shí),咨詢(xún)師給予積極的回應(yīng),說(shuō)這是父母在關(guān)心他的表現(xiàn);治療師還和患者談到他的爺爺,爺爺非常疼愛(ài)他,這也是一個(gè)很有力量的資源;他們還談到老師、同學(xué)對(duì)他的關(guān)心;包括在第三次治療的時(shí)候該患者談到的志愿者給他們的生活提供的幫助等。這些都是該患者的資源。

2.3 如何挖掘患者內(nèi)心的資源 如果想挖掘PTSD患者的內(nèi)心資源,尤其要注意與其談話(huà)的方式。本案例中,咨詢(xún)師先問(wèn)患者“生活中有沒(méi)有發(fā)生讓他感到不愉快,很痛苦的事情”,可以改變?yōu)閱?wèn)他“生活中什么東西讓你覺(jué)得有力量,給你幫助?”另外,患者說(shuō)他家里的親戚幾十人在地震中喪生的時(shí)候,表情比較平靜,這時(shí)可以問(wèn)他:“你在談到這些的時(shí)候很鎮(zhèn)靜,為什么這樣鎮(zhèn)靜,是什么讓你這樣鎮(zhèn)靜?”這樣可以更深入的挖掘患者內(nèi)心中積極的力量和資源?；颊叩馁Y源可以分成2種,①現(xiàn)實(shí)中的資源,包括患者的父母、親人、老師等;②內(nèi)省的資源,即在最后一次治療中問(wèn)到的患者的理想和對(duì)將來(lái)的打算。在治療中咨詢(xún)師完全可以針對(duì)患者說(shuō)出的理想和打算進(jìn)行更深入的探討,加深他內(nèi)心的力量。

另外,還有其他一些可以尋找患者積極資源的方法:①回憶或?qū)ふ曳e極事件。②從內(nèi)心層面尋找資源。③“畫(huà)框法”。

2.4 治療過(guò)程中的暴露 在第三次治療中,治療師和患者談到地震中患者所經(jīng)歷的事情,這屬于暴露。本案例屬于短程治療,應(yīng)該以建立關(guān)系和穩(wěn)定化為主;在第三次進(jìn)行暴露并不合適。如果是患者主動(dòng)談起創(chuàng)傷的經(jīng)歷,則暴露是可以的。本案例重要的暴露點(diǎn)就是地震中一些積極的方面,比如他在地震發(fā)生后和媽媽相遇時(shí)的情景,以及地震發(fā)生后老師的陪伴等。這些場(chǎng)景可以細(xì)化,然后加深患者的印象,以起到積極的作用。

暴露治療需要以穩(wěn)定的治療關(guān)系和積極的資源為基礎(chǔ)。在本案例中,咨詢(xún)師打算在暴露后給患者做穩(wěn)定化的保險(xiǎn)箱技術(shù),但沒(méi)有成功。穩(wěn)定化的技術(shù)有2種,保險(xiǎn)箱(把創(chuàng)傷放進(jìn)去)和安全島(把創(chuàng)傷拿出來(lái))。如果是患者主動(dòng)暴露,那么穩(wěn)定化技術(shù)選用安全島會(huì)更合適;而如果患者自己不愿意暴露,那么選用保險(xiǎn)箱會(huì)更合適。在本案例中,顯然保險(xiǎn)箱并不合適。

[1]Tagay S,Erim Y,Stoelk B,et al.Das Essener Trauma-Inventar(ETI)-Ein Screeninginstrument zur Identifikation Traumatischer Ereignisse und Posttraumatischer St? rungen[J].Zeitschrift fü r Psychotraumatologie,Psychotherapiewissenschaft,Psychologische Medizin,2007,1:75-89.

[2]周娟,周肖榕,李航,等.埃森創(chuàng)傷問(wèn)卷中文版的信、效度研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜,2010,32(2):121-124.