魏 意，辛海波，郭堅(jiān)湫，周菲菲

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040)

隨著人們大量高蛋白、高膽固醇、高脂肪飲食的攝入，飲食結(jié)構(gòu)的改變使臨床下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥(ASO)發(fā)病率顯著上升，已成為世界上非外傷性致殘率最高的疾病[1]。下肢ASO是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)，是全身性動(dòng)脈內(nèi)膜及其中層呈退行性、增生性改變，繼發(fā)血栓形成，致使遠(yuǎn)端血流量進(jìn)行性減少或中斷，最后導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞。文獻(xiàn)報(bào)道，60歲以上的罹患率高達(dá)79.9%，70歲以上幾乎為100%[2];是一種老年性病變。罹患率男性多于女性，吸煙，肥胖、高脂血癥、遺傳、精神緊張是動(dòng)脈硬化的重要因素，高血壓所造成的血管損傷是動(dòng)脈硬化的重要始動(dòng)因素，糖尿病可加速動(dòng)脈硬化閉塞的進(jìn)程。下肢 ASO可表現(xiàn)為相應(yīng)肢體缺血癥狀，如疼痛(pain)、麻木(paresthesia)、蒼白(pallor)、無脈(pulseless)、運(yùn)動(dòng)障礙(paralysis)和皮膚溫度變化(polikiotherm ia)。對(duì)于下肢缺血癥狀明顯患者，藥物已很難抑制病情的發(fā)展，常予以手術(shù)干預(yù)，目前經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)(PTA)是治療下肢ASO患者安全有效的手術(shù)方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 我院2008年1月—2009年 6月收治下肢ASO患者 154例，符合外科學(xué)[3]下肢 ASO的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。男91例，女 63例，左下肢 84例，右下肢 70例，年齡 67～89歲，平均(76.3±9.1)歲。臨床早期表現(xiàn)為患肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行。隨著病情的發(fā)展，患肢出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛，患肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。其中有間歇跛行 105例，有靜息痛84例。154例患者均行動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，置髂動(dòng)脈支架 16例，置股動(dòng)脈支架 46例，置腘動(dòng)脈及腘動(dòng)脈以下支架 27例。

1.2 手術(shù)方法 采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)患肢同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈置入 4F導(dǎo)管于患側(cè)髂動(dòng)脈內(nèi)造影，明確病變部位及閉塞程度、側(cè)支循環(huán)情況，先行肝素抗凝，然后用超滑導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管配合貫通閉塞血管，然后交換適當(dāng)粗細(xì)導(dǎo)絲至狹窄部位遠(yuǎn)端，經(jīng)導(dǎo)絲送入適當(dāng)大小球囊導(dǎo)管，置于狹窄部位，球囊的直徑與長度依病變部位及長度，選用合適的球囊在狹窄段，利用壓力泵進(jìn)行充分?jǐn)U張2～3次，壓力為8～12 kPa，擴(kuò)張后照影確認(rèn)血管狹窄及閉塞段消失，血流加快，結(jié)束手術(shù)，手術(shù)平均時(shí)間1.5～2h。

2 結(jié)果

154例患者中有 1例術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)傷口滲血較多，約50mL，予以彈力繃帶+人工壓迫仍無效，改予清創(chuàng)血管創(chuàng)口縫合，滲血停止，傷口愈合好。154例患者術(shù)后疼痛、麻木癥狀緩解，間歇跛行改善，下肢遠(yuǎn)端毛細(xì)血管充盈，皮溫變暖，10～14 d痊愈出院。

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 介入治療術(shù)為一有創(chuàng)技術(shù)，老年患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的害怕和擔(dān)心。護(hù)理人員在術(shù)前主動(dòng)與患者溝通，對(duì)患者及家屬進(jìn)行有目的、有意識(shí)地介紹相關(guān)疾病診治知識(shí)，如術(shù)中出現(xiàn)穿刺處疼痛感、術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)的必要性，讓家屬共同參與做好思想工作，使患者了解治療的一些概況，以解除他們的思想負(fù)擔(dān)，從而消除不良情緒，以最佳的心理狀態(tài)迎接手術(shù)，積極配合治療。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、B超、胸部X線攝片、血常規(guī)、血生化全套、出凝血時(shí)間、血脂測定及脂蛋白測定，以及用彩色多普勒血管超聲、下肢動(dòng)脈節(jié)段壓、踝肱比和MRA等檢查評(píng)定雙側(cè)下肢血液流變學(xué)并記錄，以了解患者的一般狀況。對(duì)過敏性體質(zhì)、哮喘、花粉癥、蕁麻疹等高危人群需做碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前在雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰的好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前4 h禁食，禁飲，術(shù)前排空膀胱。對(duì)于情緒緊張患者，必要時(shí)可用地西泮10mg肌內(nèi)注射。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征的監(jiān)測 下肢ASO老年患者，多數(shù)伴有冠心病、高血壓、糖尿病等器質(zhì)性疾病史，術(shù)后應(yīng)給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、脈搏、血壓和血氧飽和度變化。對(duì)于伴壞疽的患者，組織發(fā)生變性壞死，再通后壞死組織的大量無氧代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)，常出現(xiàn)重度酸中毒、高鉀血癥、低血壓、休克及腎功能衰竭、心搏驟停等。為防止血管再灌注損傷，需定時(shí)監(jiān)測血電解質(zhì)，記錄尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，并配合醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療措施，必要時(shí)需進(jìn)行血濾等搶救治療。術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，一般 1 000m L以上，促進(jìn)造影劑的排泄，保護(hù)腎功能。

3.2.2 臥位及肢體的護(hù)理 術(shù)后患者需絕對(duì)臥床，患肢常規(guī)制動(dòng) 24 h，但我院選擇使用動(dòng)脈壓迫器可顯著減少制動(dòng)時(shí)間。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)臥床患者做足背伸曲動(dòng)作，借腓腸肌群收縮、擠壓的“肌泵”作用，促進(jìn)小腿深靜脈血液回流。護(hù)士 1～2 h幫助患者術(shù)側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)以下部位進(jìn)行輕度按摩，以促進(jìn)患肢下肢血液循環(huán)，防止靜脈血栓的形成。密切注意患肢血液循環(huán)，術(shù)后 1 h內(nèi)每 15分鐘觀察足背動(dòng)脈，皮膚溫度、色澤、感覺、穿刺點(diǎn)局部有無腫脹及敷料有無滲血情況，第 2小時(shí)每 30分鐘觀察 1次，以后每小時(shí)觀察。如皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，疼痛麻木感減輕或消失，皮膚溫暖，摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)，表示動(dòng)脈血流恢復(fù)通暢。

3.2.3 飲食護(hù)理 老年人胃腸蠕動(dòng)及消化功能減弱，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂肪、低膽固醇、粗纖維及含維生素豐富易消化的食物，少量多餐及避免刺激性的飲料，如烈性酒、濃茶、咖啡等，尤其是伴有冠心病患者易誘發(fā)心絞痛或心肌梗死，應(yīng)告誡患者嚴(yán)格戒煙，因煙中的尼古丁可使動(dòng)脈血與氧的結(jié)合力減弱，血黏稠度增加，肢體血流緩慢;尼古丁還可導(dǎo)致血管痙攣，并加重動(dòng)脈粥樣硬化。

3.2.4 傷口護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持局部傷口的清潔衛(wèi)生，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測體溫及血象變化，預(yù)防性使用抗生素，減少傷口感染機(jī)會(huì)及對(duì)置入導(dǎo)管的排斥反應(yīng)。告知患者拆除紗布后 3 d內(nèi)保持穿刺部位干燥、清潔，避免污染，避免用力蹲起，避免做劇烈運(yùn)動(dòng)，防止出血。

3.2.5 藥物觀察 PTA術(shù)后需使用加強(qiáng)祛聚、抗凝、降纖和擴(kuò)血管等藥物的治療，以降低血液凝固性、抑制血管內(nèi)膜增生，預(yù)防術(shù)后血栓形成。我院近期使用的磺達(dá)肝癸鈉(安卓)是一種人工合成的、活化因子X選擇性抑制劑，通過選擇性結(jié)合于ATⅢ，安卓增強(qiáng)了(大約300倍)ATⅢ對(duì)因子Xa原來的中和活性，而對(duì)因子Xa的中和作用阻斷了凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。安卓不能滅活凝血酶(活化因子Ⅱ)，并對(duì)血小板沒有作用，不影響常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)如活化部分凝血活酶時(shí)間、活化凝血時(shí)間或者血漿凝血酶原時(shí)間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，也不影響出血時(shí)間或纖溶活性，明顯降低了術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。所有藥物使用期間需密切注意有無口腔黏膜、齒齦、傷口的出血，鼻出血、血尿、便血等，并注意定期抽血查凝血因子全套，及時(shí)調(diào)整劑量。

3.2.6 動(dòng)脈壓迫器的使用和護(hù)理 股動(dòng)脈由于血管粗大，操作方便目前仍是動(dòng)脈腔內(nèi)治療術(shù)的重要途經(jīng)。對(duì)于血管穿刺部位的處理已成為醫(yī)師與患者的一大困擾，我院對(duì)80%的老年患者使用動(dòng)脈壓迫器后取得較滿意效果。動(dòng)脈壓迫器采用膠帶固定后，螺旋手柄加壓，壓板點(diǎn)狀持續(xù)壓迫止血，壓力以能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。約 4 h后放松半圈，患者可平移下肢，約 6 h可在床上活動(dòng)，12～16 h解除壓迫器可下床活動(dòng)[5]。比砂袋壓迫止血效果好，不易滑脫，又可提早活動(dòng)。動(dòng)脈壓迫器的使用期間注意觀察切口局部腫脹、敷料滲血情況。本組有 1例術(shù)后溶栓患者術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)傷口滲血較多，約50m L，改予彈力繃帶+人工壓迫仍無效，改予清創(chuàng)血管創(chuàng)口縫合，滲血停止，傷口愈合好。

4 健康宣教

4.1 指導(dǎo)患者低脂肪、低膽固醇、富維生素易消化食物，避免暴飲暴食及刺激性的飲料，如烈性酒、濃茶、咖啡等，向患者強(qiáng)調(diào)，絕對(duì)戒煙，是遏制病情惡化的重要措施。保持大便通暢，必要時(shí)用開塞露等緩瀉劑通便。

4.2 鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，經(jīng)常緩慢行走，時(shí)間以不出現(xiàn)間歇跛行為宜，以促進(jìn)血液循環(huán)，忌搬重物。天氣寒冷應(yīng)做好防寒保暖工作，腳部應(yīng)經(jīng)常保持干燥、清潔，用溫水(接近體溫)洗腳，避免創(chuàng)傷、燙傷，防止感染，穿合適的鞋、襪，以防影響血液循環(huán)。

4.3 積極治療原發(fā)病，控制高血壓，注意血糖的檢測，延緩病情的發(fā)展

4.4 根據(jù)醫(yī)師的指導(dǎo)服用降血脂、擴(kuò)血管、抗凝藥物，如玻立維需服半年以上。應(yīng)囑患者注意出血傾向及定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間，同時(shí)隨訪監(jiān)測ABI和彩超，及早發(fā)現(xiàn)中遠(yuǎn)期血管閉塞[6]。

5 小結(jié)

PTA手術(shù)能在局部麻醉下進(jìn)行，具有出血少、不損傷血管周圍組織、對(duì)心肺等其他臟器功能要求低、并可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)[7]。動(dòng)脈壓迫器的應(yīng)用可明顯減少術(shù)后穿刺點(diǎn)出血及縮短難以忍受的制動(dòng)時(shí)間，安卓的使用明顯降低了出血風(fēng)險(xiǎn)并大大提高了血管遠(yuǎn)期通暢率[8]。術(shù)前重視心理護(hù)理，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，臥位的護(hù)理，肢體血運(yùn)和傷口出血觀察和護(hù)理，藥療的監(jiān)測，有助于提高手術(shù)成功率，大大降低了手術(shù)并發(fā)癥。

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