趙巨偉,周慶文,何凱,孫海艷,王會斌,許興華

(河北省玉田縣人民醫(yī)院手足外科,河北玉田 064100)

手背皮膚逆行撕脫常常連同手背靜脈網(wǎng),直至伸肌腱腱周膜淺層,有時連同伸肌腱一同逆行撕脫,臨床上較為常見,治療頗為棘手。原位縫合可能導(dǎo)致皮膚壞死。游離植皮雖可使創(chuàng)面愈合,但創(chuàng)面功能及外形均不理想,甚至局部瘢痕形成。趙巨偉等[1]應(yīng)用動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)重建足部血運(yùn)獲得成功報道后,在此啟發(fā)下,我們于 2004年 5月至 2009年 10月,采用動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療手背皮膚逆行撕脫傷 36例。術(shù)后皮膚全部成活,外觀及功能恢復(fù)滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 36例 ,男 28例 ,女 8例;年齡 25～52歲,平均 38.5歲。致傷原因:壓面機(jī)絞傷 12例,電鋸切割傷 8例,車禍撕脫傷 6例,機(jī)器滾軸撕脫傷 10例。皮膚連同皮下組織撕脫范圍自腕背部至掌指關(guān)節(jié)附近,面積為 5 cm×6cm～12cm×14cm。皮瓣脂肪層靜脈完整,皮瓣顏色均為暗紅色。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,先用肥皂水擦洗患肢皮膚 ,雙氧水、生理鹽水沖洗傷口,碘伏消毒皮膚 2遍。以0.1%新潔爾滅浸泡患肢。沿創(chuàng)面行“卷地毯”式清創(chuàng),去除創(chuàng)面所有污染及毀損組織,在撕脫皮膚內(nèi)面清創(chuàng)時,小心保護(hù)皮下脂肪層內(nèi)淺靜脈。合并深部損傷者,予以先行處理。根據(jù)傷口形狀向腕掌側(cè)作延長口,顯露橈動脈。手術(shù)顯微鏡下在撕脫皮瓣內(nèi)找到頭靜脈或其所屬較粗的一個分支,根據(jù)血管所需的長度將所選取的靜脈進(jìn)行適當(dāng)游離,將顯露的橈動脈側(cè)壁開孔(孔的大小與所選取的靜脈口徑相當(dāng)),以 10-0無創(chuàng)傷縫合線將頭靜脈或其所屬的分支與橈動脈行端側(cè)吻合。血管接通后,撕脫的皮瓣明顯紅潤,周緣出血活躍。同時吻合2～3條手背離斷的靜脈。縫合皮膚,傷口內(nèi)放置橡膠引流片引流,敷料疏松包扎固定,石膏托外固定患肢制動,并予以抬高。術(shù)后常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝治療 1周。

2 結(jié) 果

本組 36例逆行撕脫的皮膚均成活,有 2例患者術(shù)后第 3天手背部皮膚腫脹,并可見散在張力性水皰,后自行消失。半年后隨訪皮膚無腫脹,顏色正常,皮膚彈性良好。

3 討 論

3.1 手背部皮膚逆行撕脫傷的損傷特點(diǎn)及壞死原因 當(dāng)手背部皮膚逆行撕脫時,多從深筋膜淺面撕脫,在掌指關(guān)節(jié)平面附近移行至深筋膜深層。營養(yǎng)皮膚的垂直微小皮動脈被撕斷,而位于淺筋膜層內(nèi)的皮靜脈則連同皮膚一起掀起,使位于淺筋膜層內(nèi)的淺靜脈及真皮下血管網(wǎng)保持完整,且通過撕脫皮膚的皮蒂與遠(yuǎn)端相連續(xù),皮蒂部仍有少量動脈血通過真皮下血管網(wǎng)供應(yīng)至皮瓣邊緣,而創(chuàng)緣靜脈斷裂表現(xiàn)為回流受阻,如將皮膚直接原位縫合,皮瓣靜脈血瘀積 ,組織壓升高,蒂部原有部分動脈血供逐漸減少至消失,最終導(dǎo)致撕脫皮膚壞死。此外我們在臨床中觀察到,如果撕脫皮膚面積較大,特別是遠(yuǎn)端的蒂部較窄,蒂部的寬度與撕脫皮瓣長度之比大于1∶1.5時,皮瓣近端常有可能壞死。這是由于皮膚在撕脫過程中,皮瓣內(nèi)血管本身亦有損傷,傷后的出血水腫加重了皮瓣微循環(huán)障礙,常?？吹狡ぐ曛醒氩糠謮乃?并逐漸向皮瓣四周擴(kuò)大。由此看來,手背部皮膚逆行撕脫傷皮膚壞死的原因是由于靜脈回流受阻及動脈供血不足所致。

3.2 本術(shù)式的理論根據(jù) 近年來,許多學(xué)者報道了應(yīng)用靜脈吻合修復(fù)手部皮膚撕脫傷,認(rèn)為在手背部皮膚撕脫傷的治療中,吻合掌背靜脈,重建靜脈血液回流,避免了逆行皮瓣發(fā)生腫脹、花斑樣變等缺血性改變,提高逆行撕脫皮膚的成活率[2]。梁炳生等[3]在大白鼠腹部不同類型的靜脈皮瓣實驗中觀察到,不同類型的靜脈皮瓣,其成活率不同,通過動靜脈轉(zhuǎn)流的皮瓣成活率明顯高于靜脈營養(yǎng)型皮瓣,提出靜脈不但可以營養(yǎng)皮瓣 ,使之成活,而且隨著血供的增加,靜脈皮瓣的成活率亦提高?；谏鲜隼碚摳鶕?jù),我們采用動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)修復(fù)手背逆行撕脫的皮膚。術(shù)中發(fā)現(xiàn),當(dāng)撕脫皮瓣內(nèi)的靜脈與橈動脈行端側(cè)吻合后,撕脫皮膚明顯紅潤,皮緣滲血較接通前更加活躍,并有皮下血管噴血。這樣,壓力高的動脈血流進(jìn)入了撕脫皮瓣內(nèi),并通過交織的靜脈網(wǎng)織系統(tǒng)進(jìn)入毛細(xì)血管床和組織進(jìn)行物質(zhì)交換。靜脈動脈化既有含氧量高的動脈血供給營養(yǎng),又因動靜脈之間存在著較大的壓差,保證了快速的血流,為撕脫的皮膚組織充分灌注、為血管吻合口通暢和靜脈回流都創(chuàng)造了良好條件,提高了撕脫皮瓣的成活率。此外,手背部血管豐富而缺少動脈,對該處皮膚的撕脫性損傷,包括撕脫組織近端或遠(yuǎn)端有完整血管與肢體相連的撕脫傷,縫合皮膚前吻合離斷的靜脈,不僅有利于皮膚成活,還有利于手部的血液回流[4]。

3.3 供區(qū)血管的優(yōu)點(diǎn) 橈動脈在腕部走形恒定,管徑粗,撕脫皮瓣內(nèi)靜脈經(jīng)適當(dāng)游離后容易與橈動脈吻合。且行端側(cè)吻合對患肢末梢血運(yùn)無影響。

3.4 手術(shù)相關(guān)技術(shù)問題 a)適應(yīng)證:撕脫皮膚完整,無廣泛碾挫。擠壓損傷、清創(chuàng)后剪切斷緣出血活躍,且淺靜脈與撕脫皮膚未分離者。反之,皮膚毀損不成形且有嚴(yán)重碾挫傷者,應(yīng)選用其他方法治療。b)如果合并皮膚缺損或因清創(chuàng)后軟組織缺損,或有骨、肌腱外露,原位修復(fù)時不能與近端創(chuàng)緣吻合血管,修復(fù)方法在近端皮膚設(shè)計一鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移皮瓣與逆行撕脫傷皮膚吻合靜脈,使回流靜脈血通過轉(zhuǎn)移皮瓣而形成橋式連接作用得以回流,轉(zhuǎn)移后遺留創(chuàng)面可用游離植皮方法修復(fù)。c)正確處理好皮膚加壓和引流的關(guān)系,過度加壓可能導(dǎo)致皮膚缺血壞死。而加壓不夠則皮下積液,不僅增加感染機(jī)會,而且影響撕脫皮膚與手部創(chuàng)面間毛細(xì)血管網(wǎng)的建立。 d)應(yīng)用顯微外科技術(shù)有限清創(chuàng),術(shù)中尋找及吻合血管時要有耐心與細(xì)心,盡可能多地吻合血管,吻合血管條數(shù)越多越能保證撕脫皮膚的血供及回流。

[1] 趙巨偉,周慶文,孫海艷,等.動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)重建足部血運(yùn) [J].實用手外科雜志,2009,23(4):237.

[2] 魏長月,郭德亮,范啟申.吻合靜脈的撕脫皮瓣原位縫合修復(fù)手背皮膚逆行撕脫傷 [J].中華手外科雜志,1998,14(2):72-73.

[3] 梁炳生,裴連魁,馬迅.動靜脈轉(zhuǎn)流組織移(再 )植的研究 [J].實用骨科雜志 ,1994,(1):28-30.

[4] 陳德松,成效敏,嚴(yán)計庚.靜脈皮瓣修復(fù)手指部皮膚缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,1993,7(2):72-73.