陳海波,郝定均,吳起寧,賀寶榮

(陜西省西安市紅十字會(huì)醫(yī)院脊柱外科,陜西 西安 710054)

患者,女,44歲,以摔傷致骶骨骨折 10年,腰痛、左下肢痛 1年就診。 10年前,患者 3m高摔下,臀部著地,感腰骶部疼痛,診斷為 S3橫斷骨折。保守治療 1個(gè)月后,腰骶部疼痛明顯減輕,偶有腰骶部不適,逐漸出現(xiàn)大、小便困難 ,但能自解,并覺(jué)鞍區(qū)麻木 ,傷后 9年,病情一直較穩(wěn)定,未做進(jìn)一步治療。1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰骶部和左下肢疼痛,且逐漸加重,尤其活動(dòng)后左下肢疼痛明顯,需服用止痛藥物。查體:步態(tài)蹣跚,需他人攙扶,L5S1棘突間壓痛,無(wú)放射痛,左足底、小腿后側(cè)、鞍區(qū)觸覺(jué)及痛覺(jué)較右側(cè)明顯減退,雙下肢肌力 5級(jí),左下肢直腿抬高試驗(yàn)呈 40°陽(yáng)性,巴彬基氏征未引出。腰骶椎 X線、三維 CT及 M RI顯示 ,S3陳舊性橫斷骨折脫位成角 90°,局部骶管?chē)?yán)重狹窄,腰骶角 65°,L5棘突左側(cè)偏斜 ,無(wú)椎間盤(pán)突出、椎間盤(pán)變性和椎管異常的變化。診斷:a)腰骶部失穩(wěn);b)水平骶椎;c)S3陳舊性骨折脫位。手術(shù)步驟:將椎弓根釘上在雙側(cè) L5S1椎弓根處,去除 L5下 1/2棘突、椎板和雙側(cè) L5下關(guān)節(jié)突,見(jiàn)雙側(cè) L5S1小關(guān)節(jié)囊明顯松弛,左側(cè) L5下關(guān)節(jié)下沉壓迫左側(cè) S1神經(jīng)根,去除 L5S1椎間盤(pán) ,將樞法模 Tenor螺釘上在雙側(cè) L5S1椎弓根處,裝好連接棒。通過(guò)椎間撐開(kāi)盡可能糾正腰骶角,將取下的骨質(zhì)植于 L5S1椎間 ,探查雙側(cè) L5S1神經(jīng)根見(jiàn)松解,并行 S1～3骶板減壓。術(shù)后患者腰骶部和左下肢疼痛完全消失,左足底、小腿后側(cè)觸覺(jué)及痛覺(jué)靈敏,與右側(cè)比較無(wú)差別,左下肢直腿抬高試驗(yàn)呈 70°陰性,大、小便困難和鞍區(qū)麻木明顯緩解。術(shù)后腰骶角為 54°。

討 論

水平骶椎是顯示腰骶部極度前彎,第一骶椎骺板面向前,骶椎的上部幾乎成水平方向,患者常合并腰椎前突增大,是臨床上引起腰腿痛的原因之一。正常成人的腰骶角(直立側(cè)位片顯示,第一骶椎骺板與水平線所成的夾角)的正常值,李景學(xué)等[1]測(cè)量結(jié)果為 (41.1±7.7)°,邵福元[2]測(cè)量為 34°～ 42.5°,一般把腰骶角大于 45°作為診斷水平骶椎的標(biāo)準(zhǔn)。

該病的形成是長(zhǎng)期、緩慢的過(guò)程,既有先天因素,也有后天因素,身體肥胖和產(chǎn)后婦女常見(jiàn),也可見(jiàn)于外傷后。此例因骶骨骨折而導(dǎo)致腰骶部不適,9年后加重,雖然沒(méi)有受傷當(dāng)時(shí)的影像資料,但筆者認(rèn)為此患者發(fā)生水平骶椎、腰骶部失穩(wěn)應(yīng)該是逐漸發(fā)生的。骶骨骨折后,骨折近端的肌群對(duì)骨折近端有向上、向后的牽張力;骨折遠(yuǎn)端的肌群對(duì)骨折遠(yuǎn)端有向下、向前的牽張力,逐漸導(dǎo)致骶骨骨折間成角增大,腰骶角增大。局部的生物力學(xué)的改變直接影響到 L5S1小關(guān)節(jié)應(yīng)力分布狀態(tài)[3],使重力后移,小關(guān)節(jié)剪切應(yīng)力增大,但在 L5S1椎間盤(pán)狀態(tài)良好的情況下,通過(guò)腰椎曲度調(diào)節(jié),可以在一段時(shí)間內(nèi)保持腰椎的日常功能。

水平骶椎導(dǎo)致的腰腿痛目前未見(jiàn)手術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)道。本例近 1年來(lái)腰、左下肢疼痛嚴(yán)重,經(jīng)各種保守治療無(wú)效,且進(jìn)行性加重。入院后,影像檢查除水平骶椎、L5棘突左側(cè)偏斜和 S3陳舊性骨折外,無(wú)椎間盤(pán)突出、椎管狹窄及腰椎滑脫等異常改變,肌電圖提示 L5S1神經(jīng)受損改變。我們考慮患者腰腿痛應(yīng)為水平骶椎導(dǎo)致的腰骶部失穩(wěn)所致。術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)L5S1小關(guān)節(jié)囊明顯松弛 ,L5棘突左側(cè)旋轉(zhuǎn),左側(cè) L5下關(guān)節(jié)突下沉壓迫左側(cè) S1神經(jīng)根,這就是該患者腰腿痛發(fā)生的根源。我們對(duì)她進(jìn)行了后路減壓、L5S1椎間融合、L5S1間內(nèi)固定術(shù),同時(shí)進(jìn)行了骶管減壓。術(shù)后患者腰腿痛癥狀完全消失,大、小便困難和鞍區(qū)麻木明顯緩解,腰骶角變小。

本手術(shù)的關(guān)鍵是神經(jīng)根的減壓,恢復(fù)腰骶部的穩(wěn)定性,椎間植骨融合能夠保證腰骶部的長(zhǎng)期穩(wěn)定性[4]。糾正腰骶角的技巧是先去除 L5S1椎間盤(pán) ,將雙側(cè) L5夾頭處螺釘和連接棒的螺帽擰緊,而雙側(cè) S1夾頭處螺釘和連接棒的螺帽松開(kāi),雙側(cè) L5S1椎間在連接棒上交替撐開(kāi),通過(guò) Tenor的夾頭具有 23°的角度調(diào)節(jié)將腰骶角逐漸糾正,然后再鎖緊雙側(cè)1夾頭處螺釘和連接棒的螺帽。

[1]李景學(xué),孫鼎元.骨關(guān)節(jié) X線診斷學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:73.

[2]邵福元.頸肩腰腿痛應(yīng)用檢查學(xué) [M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2002:12.

[3]David A,Wong(譚軍主譯).麥?zhǔn)涎惩?[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009,3;89-103.

[4]左華,黃永輝,沈鐵城.經(jīng)后路椎間植骨治療下腰椎滑脫[J].實(shí)用骨科雜志 ,2007,14(11):64-65.