張斌青，張國慶，劉玉珂，郭會利

（河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院影像中心，河南 洛陽 471002）

衰竭骨折是應(yīng)力骨折的一種，是正常應(yīng)力作用于礦物質(zhì)含量及彈性抵抗力減弱的骨組織而造成的骨折，多見于絕經(jīng)后女性或骨質(zhì)軟化患者，也稱為礦物質(zhì)缺乏骨折?；颊叨酂o明顯外傷史，臨床癥狀不明顯，骶椎是衰竭骨折好發(fā)部位，但其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床易漏誤診［1-2］。核素骨顯像對隱匿性骨折具有較高的診斷敏感度，骶椎衰竭骨折的核素骨顯像有特征性表現(xiàn)，即“H”征，但文獻(xiàn)多為個案報道，較少探討“H”征及其變異對骶椎衰竭骨折的診斷價值［3-4］。本研究探討SPECT/CT 骨顯像的骶椎“H”征及其變異對衰竭骨折的診斷價值，旨在提高對其影像學(xué)特征的認(rèn)識和鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013 年12 月至2018 年6 月收治的45 例臨床懷疑骶椎衰竭骨折行全身骨顯像及骨盆SPECT/CT 融合顯像患者，男17 例，女28例；年齡57～85 歲，平均（64.00±3.25）歲。所有患者均有下腰背部或腰骶部疼痛不適史，但無明確外傷史，病程4 d～2 個月，其中8 例有腫瘤病史。45 例行全身骨顯像前均行骨盆DR 檢查，行CT 檢查16 例，MRI 檢查8 例，MRI 及CT 檢查5 例，但均未確診。

1.2 儀器與方法99mTc-MDP SPECT/CT 骨顯像采用Siemens Symbia True point SPECT/CT 儀。裂變型99Mo-99mTc（鉬-锝）發(fā)生器由北京原子高科股份有限公司提供。掃描前3～4 h 靜脈注射99mTc-MDP（MDP由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠提供）740～1 110 Mbq，行SPECT 全身骨前位及后位平面骨顯像。采集條件：能峰140 keV，窗寬20%，矩陣256×1 024，床速20 cm/min。全身骨掃描完成后，如出現(xiàn)顯像劑異常濃聚，患者體位保持不變行全骨盆SPECT 斷層顯像，矩陣128×128，放大倍數(shù)1，360°采集，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，6°/幀，20 s/幀。SPECT 斷層圖像采集完成后，行CT 掃描，掃描參數(shù)：110 kV，50 mA，層厚1.5 mm，螺距1，采用機(jī)器自帶軟件融合SPECT/CT 骨顯像圖像。

1.3 圖像分析 由3 位閱片經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同閱片。全身骨顯像對骶椎衰竭骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骶椎出現(xiàn)“H”征及其變異（“H”形或“H”形變異，如雙軌道征、半個“H”形等，顯像劑異常濃聚），合并或不合并其他部位的顯像劑異常濃聚。

2 結(jié)果

45 例中臨床最終證實(shí)衰竭骨折41 例，其中32例累及骶椎，9 例僅累及恥骨；4 例為惡性骨腫瘤。45例SPECT 全身骨顯像示骨盆均有顯像劑異常濃聚，其中14 例骶椎表現(xiàn)為“H”形改變（圖1），提示為骶椎衰竭骨折，經(jīng)SPECT/CT 骨顯像及臨床隨訪證實(shí)。23 例骶椎表現(xiàn)為“H”形變異，其中11 例為雙軌道征，12 例為半個“H”形；SPECT/CT 骨顯像診斷其中18 例為衰竭骨折，經(jīng)臨床隨訪證實(shí)；5 例為非衰竭骨折，隨訪證實(shí)其中1 例為肺癌骨轉(zhuǎn)移（圖2），4 例為骶髂關(guān)節(jié)退行性改變，但均合并恥骨骨折。8 例全身骨顯像表現(xiàn)為恥骨處顯像劑異常濃聚，SPECT/CT 骨顯像診斷5 例為衰竭骨折，后經(jīng)隨訪證實(shí)，其中1 例合并髂骨翼衰竭骨折（圖3）；3 例為惡性骨腫瘤，隨訪證實(shí)其中1 例為原發(fā)淋巴瘤，1 例為肺癌骨轉(zhuǎn)移，1例為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。SPECT/CT 骨顯像的“H”征對骶椎衰竭骨折的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別是43.75%（14/32）、100.00%（13/13）、100.00%（14/14）、41.94%（13/31）。“H”征及其變異對骶椎衰竭骨折的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別是100.00%（32/32）、61.54%（8/13）、86.49%（32/37）、100.00%（8/8）。

32 例骶椎衰竭骨折中，23 例（71.88%）除骶椎外其他部位均有顯像劑異常濃聚，其中恥骨53.12%（17/32）、椎體28.12%（9/32）、肋骨15.62%（5/32）。

3 討論

隨著我國人均壽命的延長，骨質(zhì)疏松造成的衰竭骨折成為臨床常見病及多發(fā)病，此外衰竭骨折還見于腫瘤放療后、風(fēng)濕免疫及骨質(zhì)軟化等患者［5-7］。由于其特殊的受力機(jī)制，衰竭骨折易發(fā)生于身體承重區(qū)，或非承重區(qū)但易受扭曲作用力的部位，如胸腰椎、骨盆的骶椎等部位［8-9］。衰竭骨折是一種長期、慢性反復(fù)微損傷造成的骨折，表現(xiàn)為骨損傷或骨修復(fù)并存，臨床診斷較困難［10］。因此，合理應(yīng)用影像學(xué)，早期、準(zhǔn)確診斷骶椎及其他部位的衰竭骨折有重要臨床意義。

骨盆結(jié)構(gòu)重疊，常規(guī)DR 檢查易漏診，不能早期診斷，CT 和MRI 檢查時如不能將檢查部位包全，也易漏診。骨顯像成像原理是當(dāng)局部骨骼血流增多、成骨活躍、代謝旺盛時，濃聚的顯像劑增多，在圖像上呈現(xiàn)為“熱區(qū)”；骨折之后出現(xiàn)骨質(zhì)修復(fù)活動增強(qiáng)及軟組織出血等，使顯像劑明顯濃聚于骨折處。有研究［1-2］顯示骨顯像對早期骨折有較高的診斷價值，敏感度接近100%。同時有研究［11］顯示，骶椎衰竭骨折的SPECT 全身骨顯像有特征性影像學(xué)表現(xiàn)，骶椎雙側(cè)縱向骨折及骶椎體的橫行骨折，表現(xiàn)為“H”形或蝴蝶形顯像劑異常濃聚。但也有研究［12-13］顯示，并非所有骶椎衰竭骨折均呈“H”征，也可表現(xiàn)為“H”征變異，即大寫“H”字母部分缺如，為半個“H”形或雙軌道征。本研究32 例骶椎衰竭骨折中，僅14 例表現(xiàn)為典型的“H”征，占43.75%，余18 例表現(xiàn)為“H”征變異，與文獻(xiàn)報道一致。分析原因可能與患者日常生活受力機(jī)制、骨盆脊柱力學(xué)傳導(dǎo)不同有關(guān)，但具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。全身骨顯像可靈敏發(fā)現(xiàn)骨骼病灶，但無法準(zhǔn)確定位病灶的具體解剖部位，本研究顯示惡性腫瘤及骶髂關(guān)節(jié)退行性改變均可表現(xiàn)為“H”征變異，造成臨床誤診。SPECT/CT 圖像融合可在一幅圖像上顯示解剖信息和功能信息，實(shí)現(xiàn)了顯像劑濃聚部位和范圍的精確定位，還可同時觀察是否有骨質(zhì)破壞及周圍軟組織改變，有助于準(zhǔn)確診斷。本研究45 例均行全骨盆SPECT/CT 斷層融合顯像，對骶椎“H”征患者進(jìn)一步驗(yàn)證，而對“H”征變異實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)充診斷，并準(zhǔn)確鑒別造成顯像劑異常濃聚的原因。提示臨床觀察到骶椎“H”征變異時，需進(jìn)一步行斷層影像學(xué)檢查，觀察是否有骨質(zhì)破壞，以排除惡性腫瘤。

綜上所述，全身骨顯像一次顯像可靈敏發(fā)現(xiàn)全身骨骼病灶累及范圍［3］。骶椎“H”征是衰竭骨折的典型影像學(xué)特征，“H”征變異是常見影像學(xué)特征，但易誤診，結(jié)合SPECT/CT 可提高其診斷準(zhǔn)確性。

圖1 女，79 歲，腰骶部疼痛不適10 d 圖1a SPECT全身骨顯像示左側(cè)恥骨及骶椎顯像劑異常濃聚，骶椎顯像劑濃聚呈“H”形，提示衰竭骨折 圖1b SPECT/CT 示骶椎雙側(cè)低密度骨折線影，周圍骨質(zhì)硬化并顯像劑異常濃聚，診斷為衰竭骨折，隨訪證實(shí) 圖2 男，80 歲，下腰背痛1 個月余 圖2a SPECT 全身骨顯像示骶椎顯像劑異常濃聚，呈“H”形變異，考慮骶椎衰竭骨折 圖2b SPECT/CT 示右側(cè)髂骨翼及骶椎溶骨性骨質(zhì)破壞并顯像劑異常濃聚，考慮惡性腫瘤，隨訪證實(shí)為肺癌骨轉(zhuǎn)移圖3 女，61 歲，腰骶部疼痛不適15 d 圖3a SPECT全身骨顯像示雙側(cè)髂骨及恥骨對稱性斑片狀顯像劑異常濃聚，雙側(cè)肋骨多發(fā)點(diǎn)狀顯像劑異常濃聚，SPECT 無法明確診斷 圖3b SPECT/CT 冠狀位示雙側(cè)髂骨翼骨折，骨折端骨質(zhì)硬化并顯像劑異常濃聚，診斷為衰竭骨折，隨訪證實(shí)