張秀玲

（廣東省廣州市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510180）

我國糖尿病發(fā)病率約占全球的1/4，其中2 型糖尿病約占95%，并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［1-2］。中醫(yī)學(xué)歷史悠久，其整體觀及辨證論治等優(yōu)勢對西醫(yī)診療方面的不足有一定補(bǔ)充。本研究旨在回顧性分析老年2 型糖尿病合并頸動脈粥樣硬化患者的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)、實(shí)驗室檢查指標(biāo)及其與超聲圖像特征的關(guān)系，了解其規(guī)律，從而為中醫(yī)辨證論治提供量化指標(biāo)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年1 月至2019 年6月收治的52 例老年2 型糖尿病伴頸動脈粥樣硬化患者，其中男19 例，女33 例；年齡61～89 歲，平均（77.04±8.38）歲；平均病程（11.12±7.06）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 歲；②確診2 型糖尿病（參考1999年WHO 的糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)［3］）；③超聲證實(shí)頸動脈有硬化斑塊形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①與納入標(biāo)準(zhǔn)不相符、拒絕調(diào)研；②正參加其他臨床研究；③妊娠或哺乳期女性；④合并其他嚴(yán)重疾病或精神異常。

1.2 超聲檢查 應(yīng)用GE Vivide 7 彩色多普勒超聲診斷儀，配有9L 線陣探頭，頻率5～13 MHz。記錄相應(yīng)血管的內(nèi)-中膜厚度（IMT）、斑塊部位和性質(zhì)及狹窄情況等。斑塊判斷標(biāo)準(zhǔn)：增厚，1.2 mm ＜頸動脈IMT＜1.5 mm；斑塊，IMT≥1.5 mm。

1.3 中醫(yī)辨證分型 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于消渴病的分型標(biāo)準(zhǔn)［4］，由同一醫(yī)師對患者進(jìn)行辨證分型，分為陰虛熱盛證、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型。

1.4 實(shí)驗室檢查指標(biāo) 總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、超敏C 反應(yīng)蛋白（CRP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和空腹血糖（FBG）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s 表示；計數(shù)資料行χ2檢驗；獨(dú)立樣本行t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同中醫(yī)證型患者的一般資料（表1） 52 例中氣陰兩虛型占比最大，證型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=104.00，P＜0.001）。3 組證型間性別、年齡分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.35，P=0.003；F=3.68，P=0.03），病程長短的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.81，P=0.45）。

表1 不同中醫(yī)證型患者的一般資料

2.2 不同中醫(yī)證型頸動脈超聲檢查情況（表2） 52例的頸動脈IMT 平均值是（1.12±0.11）mm，3 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.17，P＞0.05）。52 例中合并頸動脈狹窄的血管共38 條，其中氣陰兩虛型最多，3 種證型頸動脈狹窄的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=76.00，P＜0.001）。52 例共144 個斑塊，其中陰虛熱盛型和氣陰兩虛型各檢出62 個斑塊，陰陽兩虛型檢出20 個斑塊；位于頸總動脈（含分叉處）最多，為88 個（61.1%）（圖1）；不同證型間斑塊部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.32，P=0.86）。144 個斑塊類型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.58，P=0.46）。不同中醫(yī)證型間硬斑、軟斑、混合斑檢出率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=126.00，46.00，116.00；均P＜0.001）。

表2 不同中醫(yī)證型的IMT 均值、狹窄血管條數(shù)、斑塊部位及性質(zhì)

2.3 不同中醫(yī)證型的實(shí)驗室檢查指標(biāo)（表3） CRP水平僅陰虛熱盛型與陰陽兩虛型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3 種證型FBG、HbAlc、TG、TC、LDL和HDL 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)將糖尿病納入消渴病的范疇，國內(nèi)學(xué)者［5］普遍認(rèn)為糖尿病的病程分為早中晚期，而動脈粥樣硬化是大血管病變的主要并發(fā)癥，貫穿整個病變病程。研究［6］表明，頸動脈粥樣硬化斑塊與心腦血管疾病的發(fā)病率密切相關(guān)，75%～80%的2 型糖尿病患者因大血管病變及其并發(fā)癥而死亡。頸動脈是動脈粥樣硬化斑塊的易發(fā)部位，對于預(yù)測急性心腦血管事件的發(fā)生有著重要的臨床意義［7］。2 型糖尿病患者因長期血糖、血脂紊亂導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷進(jìn)而形成動脈硬化斑塊，隨著病程發(fā)展，其并發(fā)癥多在中老年后發(fā)生。本研究結(jié)果與既往研究［8-9］類似，氣陰兩虛型病程長、年齡大、并發(fā)癥多，主要與胰島功能衰竭有關(guān)，為糖尿病的晚期階段。

表3 不同中醫(yī)證型的實(shí)驗室檢查指標(biāo)（mmol/L，±s）

表3 不同中醫(yī)證型的實(shí)驗室檢查指標(biāo)（mmol/L，±s）

注：FBG，空腹血糖；HbA1c，糖化血紅蛋白；HDL，高密度脂蛋白膽固醇；LDL，低密度脂蛋白膽固醇；TC，總膽固醇；TG，三酰甘油；CRP，超敏C 反應(yīng)蛋白?！c陰陽兩虛型，比較t=2.26，P=0.035。

頸動脈因其解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，在分叉處的管腔形成彎道，血流方向和速度發(fā)生改變，產(chǎn)生的渦流對此處的血管內(nèi)膜造成損傷，易形成脂質(zhì)沉積，隨病程進(jìn)展出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊［10］。本研究也表明，動脈粥樣硬化斑塊在頸總動脈（含分叉處）發(fā)生率最高，約占61.1%，因此被認(rèn)為好發(fā)部位。動脈粥樣硬化斑塊依回聲類型分為軟斑塊、混合性斑塊、硬斑塊；軟斑塊因發(fā)展快，易出血破潰脫落，被認(rèn)為易損斑塊，也是動脈粥樣硬化發(fā)生的早期病理改變，中醫(yī)證型以陰虛熱盛型及氣陰兩虛型為主，多為2 型糖尿病的早期-中期階段；硬斑塊因脂質(zhì)成分少，主要由鈣質(zhì)及纖維成分組成，病理過程相對較長，斑塊不易脫落、相對穩(wěn)定。不同中醫(yī)證型間頸動脈粥樣硬化的超聲特點(diǎn)，可為臨床辨證論治提供客觀化的影像指標(biāo)。本研究144 個斑塊以混合斑、硬斑為主，軟斑相對較少，主要與患者年齡有關(guān)，本研究多為老年2 型糖尿病患者，且病程較長；不同中醫(yī)證型間硬斑、軟斑、混合斑檢出率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=126.00，46.00，116.00；均P＜0.001）；頸動脈狹窄的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=76.00，P＜0.001），尤 以氣陰兩虛型最多（20/38，52.6%）。

研究［11］表明，2 型糖尿病的血糖、血脂水平與動脈粥樣硬化斑塊的形成有著緊密的關(guān)系，其代謝異?？梢种评w維酶原激活，通過影響血流黏滯度進(jìn)而導(dǎo)致血栓、斑塊的形成。有學(xué)者［11-13］認(rèn)為CRP 是一種血管炎性因子，其水平與糖尿病及并發(fā)癥相關(guān)。本研究中陰虛熱盛型CRP 高于其他證型，可能與老年糖尿病患者易發(fā)生并發(fā)癥相關(guān)，如發(fā)生糖尿病腎病，這與相關(guān)研究［14-15］基本一致。

綜上所述，本研究結(jié)果能為中醫(yī)的辨證論治提供客觀化的量化指標(biāo)。不足是樣本量較小，存在一定的地區(qū)局限性，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

圖1 男，83 歲，氣陰兩虛型 圖1a 左側(cè)頸總動脈分叉處-頸內(nèi)動脈多發(fā)斑塊二維圖（A、B、C） 圖1b 左側(cè)頸總動脈分叉處-頸內(nèi)動脈多發(fā)斑塊彩色血流圖（A、B、C）（LCCA，左側(cè)頸總動脈；ICA，頸內(nèi)動脈）