白 君，周 潔，馬婉玲，計(jì)炳淵，向子云

（廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院影像科，廣東 深圳 518172）

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）傳染性較強(qiáng)，人群普遍易感，易通過(guò)呼吸道飛沫或密切接觸傳播［1-2］。2020 年2 月11 日，國(guó)際病毒分類委員會(huì)已將新型冠狀病毒命名為SARS-CoV-2［3］。新冠肺炎已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病按甲類傳染病管理［4］。流感病毒性肺炎常在冬春季節(jié)爆發(fā)流行，快速準(zhǔn)確地鑒別新冠肺炎與流感病毒性肺炎至關(guān)重要。新型冠狀病毒（簡(jiǎn)稱新冠病毒）核酸檢測(cè)的特異性雖高，但敏感性較低［5-6］，且新冠肺炎臨床癥狀不典型，單純依靠臨床癥狀無(wú)法將其與普通流感區(qū)別。本研究分析新冠肺炎的胸部CT表現(xiàn)，并與流感病毒性肺炎的CT 表現(xiàn)進(jìn)行比較，以提高CT 對(duì)兩者的鑒別診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月24 日至2 月8 日在我院行胸部CT 檢查且新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性患者（觀察組）8 例，均為普通型，其中男5 例，女3 例；年齡34～69 歲，中位年齡43 歲。另選擇2019 年4月至2020 年2 月在我院行胸部CT 檢查的流感病毒性肺炎10 例（對(duì)照組），男5 例，女5 例，年齡2～39歲，中位年齡6.5 歲。其中甲型流感病毒肺炎9 例，乙型流感病毒肺炎1 例。

1.2 儀器與方法 采用GE Optima 660 和540 CT機(jī)，掃描范圍自肺尖至肺底水平。采用HRCT 掃描技術(shù)，掃描參數(shù)：120 kV，自動(dòng)管電流50～350 mA，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，螺距1.375，層距5 mm，重建層厚1.25 mm，薄層高分辨重建后傳輸至PACS 進(jìn)行圖像分析處理。

1.3 圖像分析 由2 位高年資影像科醫(yī)師在不知道實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的前提下觀察病灶位置、分布、密度、形態(tài)、病灶內(nèi)有無(wú)網(wǎng)格影、支氣管壁是否增厚、有無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液，意見不一致時(shí)經(jīng)討論得出一致意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，2 組比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組CT 表現(xiàn)比較見表1，圖1～3。2 組病變分布方式（單肺分布、胸膜下分布、沿中軸支氣管血管束分布）、支氣管壁增厚及樹芽征檢出率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。2 組磨玻璃影、磨玻璃影伴網(wǎng)格影、實(shí)變、胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

正確鑒別新冠肺炎與流感病毒性肺炎尤為重要。胸部薄層高分辨力CT 是疑似新冠肺炎篩查和診斷的重要檢查技術(shù)。

新冠肺炎與流感病毒性肺炎的CT 表現(xiàn)具有病毒性肺炎的共同特征：雙肺多發(fā)磨玻璃影伴或不伴實(shí)變影，以下葉分布為主，磨玻璃影內(nèi)可見網(wǎng)格狀改變，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大少見［7-15］；病理改變?cè)缙谝蚤g質(zhì)浸潤(rùn)為主，引起小葉間隔及小葉內(nèi)間隔增厚，CT 表現(xiàn)為磨玻璃影，大多伴網(wǎng)格狀增厚的小葉內(nèi)間隔，呈鋪路石狀改變［16］；傳染性較強(qiáng)，可很快引起雙肺受累［17］。新冠肺炎以雙肺病變均衡分布為主，流感病毒性肺炎主要累及單側(cè)肺，另一側(cè)病變輕微［9-12］。

表1 新冠肺炎與流感病毒性肺炎的CT 表現(xiàn)比較 例（%）

圖1 男，47 歲，新型冠狀病毒肺炎 圖1a，1b CT 示雙肺胸膜下多發(fā)小片狀磨玻璃密度影，內(nèi)見網(wǎng)格影，邊緣模糊，部分融合，大部分病灶長(zhǎng)軸與胸膜平行 圖2 女，25 歲，甲型流感病毒性肺炎圖2a 右肺中葉見沿支氣管血管束分布帶狀實(shí)變影（粗箭）及斑片狀磨玻璃影，內(nèi)見網(wǎng)格影（細(xì)箭） 圖2b 冠狀位重建示雙肺上葉見少許斑片狀影，沿支氣管血管束分布，并見樹芽征（細(xì)箭），左肺上葉支氣管管壁增厚（粗箭） 圖2c 沿右肺中葉支氣管斜矢狀位重建示右肺中葉支氣管黏液栓（黑箭）伴右肺中葉部分不張（白粗箭），右肺上葉支氣管管壁增厚（白細(xì)箭） 圖3 男，36 歲，乙型流感病毒性肺炎 圖3a 雙肺上葉見斑點(diǎn)狀影，沿支氣管血管束分布，呈樹芽征（箭）圖3b 右肺中葉及下葉亦見沿支氣管血管束分布斑片狀影（箭），病灶以右肺分布為主 圖3c 右肺中下葉支氣管管壁增厚（黑箭），磨玻璃病灶內(nèi)見網(wǎng)格影（白箭）

新冠肺炎初診CT 表現(xiàn)多為雙肺下葉胸膜下或肺外帶小葉核心分布磨玻璃影，這說(shuō)明病毒顆粒較流感病毒更小，經(jīng)氣道吸入后易到達(dá)遠(yuǎn)端肺泡，與肺野外帶肺泡壁的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞結(jié)合，引起肺泡壁損傷［7］。而流感病毒吸入后首先侵犯細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎，再感染肺泡和肺間質(zhì)引起間質(zhì)性肺炎［17-18］。因此，新冠肺炎以胸膜下分布為主，流感病毒性肺炎則沿支氣管血管束分布為主。本研究中新冠肺炎均分布于胸膜下，而80%（8/10）的流感病毒性肺炎以沿中軸支氣管血管束分布為主，與文獻(xiàn)［6-18］報(bào)道一致。

新冠病毒主要侵犯肺間質(zhì)，引起小葉間隔及小葉內(nèi)間隔增厚，形成磨玻璃病灶內(nèi)的網(wǎng)格影，磨玻璃影伴網(wǎng)格狀小葉內(nèi)間隔增厚（鋪路石征）是其特征性CT 表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，如病灶增大并有融合趨勢(shì)，病變一般沿平行于胸膜的方向進(jìn)展，形成胸膜平行征，這是其典型CT 表現(xiàn)［7］。新冠肺炎罕見出現(xiàn)樹芽征、胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大，一般無(wú)支氣管壁增厚；本研究無(wú)一例出現(xiàn)樹芽征、胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大，僅1 例有慢性阻塞性肺病基礎(chǔ)疾病者發(fā)現(xiàn)支氣管壁增厚，與文獻(xiàn)［7-11］報(bào)道一致。而流感病毒多侵犯支氣管壁，引起支氣管管壁增厚，本研究中80%的流感病毒性肺炎支氣管管壁增厚，其中2 例可見右肺中葉支氣管黏液栓伴右肺中葉膨脹不全，主要是因流感病毒易合并細(xì)菌性感染［13］。白玉鳳等［14］報(bào)道甲型流感病毒性肺炎伴胸腔積液達(dá)41.7%，本研究?jī)H1 例，可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，當(dāng)薄層高分辨力CT 表現(xiàn)為雙肺胸膜下分布多發(fā)磨玻璃影、伴或不伴實(shí)變、小葉內(nèi)間隔增厚呈網(wǎng)格狀，無(wú)支氣管壁增厚、樹芽征、胸腔積液及淋巴結(jié)腫大時(shí)，提示新冠肺炎的診斷。如出現(xiàn)支氣管壁增厚、病變沿中軸支氣管血管束分布、樹芽征、胸腔積液及淋巴結(jié)腫大，提示新冠肺炎的可能性不大，尤其是出現(xiàn)上述多個(gè)征象時(shí)，新冠肺炎的可能性更低，但最后確診仍需病毒核酸檢測(cè)。