吳政光，杜育杉，李國紅，周啟健，王 松

（廣東省第二人民醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510317）

國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的七版關于新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）的診療方案中均強調(diào)影像學表現(xiàn)對新冠肺炎的診斷和病情評估有著重要的臨床價值［1-3］。且已有文獻對新冠肺炎的影像學特點進行描述。本研究著重比較胸部DR、X 線斷層融合照片（digital chest tomosynthesis，DCTS）和CT 掃 描3種檢查方法對新冠肺炎的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1—2 月我院確診的37 例新冠肺炎，其中男19 例，女18 例；年齡12～74 歲，平均（45.1±14.3）歲。37 例中25 例來自湖北武漢等地；12 例曾密切接觸確診的新冠肺炎患者，其中6 例為家族聚集性患病。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱28 例，咳嗽24 例，咳痰13 例，乏力11 例，肌肉酸痛10 例，腹瀉2 例。7 例伴基礎疾病，其中高血壓2 例，糖尿病2 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1 例，慢性阻塞性肺疾病2 例。所有患者核酸檢測均呈陽性。發(fā)病至入院時間為1～20 d。

1.2 儀器與方法 37 例均行胸部正位DR，28 例同時行DCTS 檢查；27 例行CT 檢查，其中同時20例行DCTS 和CT 檢查。DR 和DCTS 檢查均在患者住院前完成，CT 檢查在住院當天或第2 天進行，所有檢查間隔時間均在48 h 內(nèi)。

1.2.1 DR 和DCTS 檢查 采用日本島津sonialvsion satire Ⅱ數(shù)字連續(xù)斷層融合系統(tǒng)（Tomosynthesis），先行常規(guī)胸部DR 站立后前位照片，照射條件：120 kV，5.0 mAs，距離1 800 mm。后行DCTS，患者取站立位，透視下定位，設定照射中心后，囑患者深吸氣后憋氣，采用球管與中線呈40°夾角的弧形運動，球管與平板相對運動中連續(xù)曝光，設置源像距為1 100 mm，層距2 mm，攝像條件：峰電壓100 kV，0.5 mA，曝光時間3.2 ms。掃描后將原始數(shù)據(jù)自動傳至PACS 工作站以2 mm 層厚、2 mm 層距行圖像后處理。

1.2.2 CT 檢查 采用Philips 16 排CT 螺旋掃描儀，患者取仰臥位，在吸氣末屏氣掃描。掃描范圍從肺尖至后肋膈角下平面。掃描參數(shù)：120 kV，250 mAs，視野250 mm×250 mm，掃描和重建矩陣為512×512，掃描層厚5 mm，重建層厚1～2 mm，重建層距0.6 mm。圖像觀察：肺窗（窗寬1 500～2 000 HU，窗位-700～-550 HU），縱隔窗（窗寬250～300 HU，窗位30～55 HU）。患者均簽署知情同意書。

1.3 圖像后處理 DR、DCTS 和CT 圖像均以DICOM格式傳輸至PACS 工作站，由2 名主治及以上高年資醫(yī)師進行評價，確認病灶分布和密度差異、內(nèi)部結構與邊緣清晰程度。觀察磨玻璃樣密度灶、實變影、結節(jié)影、小血管增粗、細支氣管充氣征、小葉間隔增厚征、反暈征及病變累及肺葉情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，不同檢查方法對影像征象的顯示情況行配對資料Fisher 確切概率法檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3 種檢查方法影像表現(xiàn)對比見表1，圖1～4。

表1 3 種不同檢查方法影像表現(xiàn)對比 例

在肺內(nèi)磨玻璃樣密度灶的顯示方面，DR（27.0%，10/37）與DCTS（75.0%，21/28）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；DCTS 與CT（88.9%，24/27）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示DCTS 對肺內(nèi)磨玻璃密度病灶的顯示能力與CT 相近。

3 討論

新冠肺炎是突發(fā)的呼吸系統(tǒng)急性傳染性疾病，影像學在發(fā)現(xiàn)病變、了解病變范圍、動態(tài)評價病變嚴重程度、制訂出院標準中具有不可替代的作用。

3.1 DR 對新冠肺炎的診斷價值 DR 是常用的胸部影像檢查方法之一，但其圖像組織重疊較多。新冠肺炎早期病變密度變化較小、結構變化不大，DR 很難發(fā)現(xiàn)，隨著病情進展，病灶密度可逐步增高形成實變影［4-5］，因此，DR 僅能用于重癥新冠肺炎患者床旁檢查及療效評估。本研究37 例中DR 發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)斑片陰影僅10 例，表明DR 發(fā)現(xiàn)病變能力較低。

3.2 CT 對新冠肺炎的診斷價值 CT 是橫斷體層成像，且能夠行冠狀位、矢狀位等多平面圖像后處理。CT 大大降低了容積效應的影響，檢查速度快，僅需一個呼吸時間即可完成，影像的密度和空間分辨力均優(yōu)于DCTS。本研究行CT 檢查的27 例中，除3 例首次胸部CT 檢查未發(fā)現(xiàn)病灶外，24 例為陽性，大大提高了對新冠肺炎肺內(nèi)病變及細微結構的檢出能力［6］。

3.3 DCTS 對新冠肺炎的診斷價值 DCTS 技術是融合了現(xiàn)代計算機重建圖像理論與傳統(tǒng)X 線斷層技術的一種新興攝影技術。它使用不同入射角的低劑量X 線進行曝光，采集不同角度上的組織器官圖像投影信息，以濾波反投影法獲得檢查部位任意冠狀層面的數(shù)字影像，相對于常規(guī)DR 胸片，避免了多種不同密度組織相互重疊對肺內(nèi)細微結構顯示的影響，提高了對肺內(nèi)細微病灶的檢出能力［7］。DCTS 可獲得胸部冠狀位連續(xù)的多層面影像，雖然由于部分容積效應和患者呼吸等人為因素影響，鄰近肋骨、縱隔旁等高密度組織區(qū)域，以及肺組織細微結構與CT相比顯示較差［8］。但DCTS 檢查設備易得，檢查方法簡單，可在同一臺檢查設備上行常規(guī)胸部DR 檢查，無需額外設備，并可有效降低受檢者的輻射劑量。近年來，國內(nèi)外較多研究［9］也佐證了DCTS 在胸部結節(jié)性病灶的發(fā)現(xiàn)、追蹤隨訪，甚至是肺癌的發(fā)現(xiàn)及評價方面的重要作用；隨著DCTS 技術的發(fā)展和應用拓展，其在頸部、乳腺、腹部及骨骼系統(tǒng)的作用也越來越顯著。本研究中DCTS 檢查28 例，發(fā)現(xiàn)雙肺斑片磨玻璃樣密度灶21 例，小血管增粗7 例，細支氣管充氣征7 例，反暈征2 例，實變影2 例，結節(jié)影2 例。DCTS 顯示磨玻璃樣密度病灶的能力明顯高于DR（P＜0.05），與文獻［10］報道一致；但與CT 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示DCTS 對新冠肺炎的診斷效能與CT 相當，可作為新冠肺炎的影像學檢查方法。

本研究的不足之處：例數(shù)有限，且多為輕癥或普通型，其肺部炎癥表現(xiàn)較單一，有些患者出現(xiàn)肺部炎癥病變較晚。

綜上所述，DCTS 對新冠肺炎病變的診斷效能與CT 相近，明顯優(yōu)于DR；DCTS 和CT 檢查均可作為新冠肺炎早期診斷的影像檢查方法，其中DCTS 可作為新冠肺炎CT 檢查的重要補充手段；DR 可作為重癥新冠肺炎診斷與療效評價的方法。

圖1 男，53 歲，發(fā)熱、咳嗽1 周，體溫38.0 ℃，2020 年1 月20 日從湖北咸寧返回廣州，28 日新型冠狀病毒核酸檢測陽性 圖1a 1 月24 日DR胸片示雙中肺野淡薄片狀陰影（箭頭） 圖1b，1c 1 月24 日斷層融合照片（DCTS）不同層面示雙肺野外帶多發(fā)片狀磨玻璃密度影，內(nèi)見增粗的小血管影（箭頭） 圖2 女，31 歲，發(fā)熱1 d，咽部不適。1 月18 日到武漢，22 日發(fā)熱，體溫37.9 ℃，1 月23 日回廣州，同行父母患新冠肺炎于1 月28日住院。1 月29 日咽拭子核酸檢測陽性 圖2a 1 月29 日DR 胸片未見明顯病變 圖2b，2c（2c 為局部放大圖） DCTS 示左上肺結節(jié)樣磨玻璃密度影（箭頭1）；右下肺片狀磨玻璃密度影，圍繞支氣管血管樹分布，見小支氣管充氣征（箭頭2） 圖3 女，36 歲，2020 年1 月20 日由武漢飛往菲律賓，28 日飛抵廣州后體溫39.5 ℃，無咳嗽、咳痰，1 月31 日核酸初篩陽性 圖3a 1 月28 日DR 胸片示左下肺野隱約見片狀陰影，密度不均勻 圖3b，3c（3c 為局部放大反相圖） 1 月28 日DCTS 示左下肺磨玻璃密度影，中心密度低，呈反暈征（箭頭）

圖4 男，53 歲，發(fā)熱6 d，出冷汗，體溫37.0 ℃～37.5 ℃，無咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶，病情逐漸加重，體溫升高至38 ℃，伴呼吸困難、咳嗽、咳少量黃色痰，核酸檢測呈弱陽性。1 月19 日與來自武漢市的發(fā)熱患者同桌就餐。有糖尿病、冠狀動脈支架植入史 圖4a～4c 2 月1 日CT 示雙肺大小不等磨玻璃樣密度影，以中下肺為著，右肺胸膜下區(qū)大片病灶呈月弓形，見支氣管充氣征，管壁增厚（箭頭）；左下肺胸膜下小片病變小葉間隔增厚（箭頭）