薛春泉

喉返神經(jīng)在頸部?jī)蓚?cè)均上行于食管、氣管之間的溝內(nèi)，故一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶就可能壓迫喉返神經(jīng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。自2002年7月至2008年2月，我們對(duì)42例食管癌食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行三維適形放射治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

42例中男性31例，女性11例。年齡44～81歲，中位年齡61歲。食管腫瘤位于胸上段4例，胸中段31例，胸下段7例。病理類型均為鱗癌。本組均為治療后轉(zhuǎn)移患者，其中12例曾行根治性或術(shù)后行放射治療(均為常規(guī)放射治療)，其余30例為手術(shù)或手術(shù)加化療綜合治療患者。確診食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)間為首次治療后3～106個(gè)月。全部病例經(jīng)CT和(或)MR檢查證實(shí)，病灶位于右側(cè)29例，其中5例延及右鎖骨上觸及腫塊；位于左側(cè)13例，其中3例延及左鎖骨上觸及腫塊。所有病例均為單發(fā)病灶。轉(zhuǎn)移灶直徑≤2 cm 18例，>2 cm 24例。臨床表現(xiàn)為氣管受侵犯或氣管受壓變形13例(均經(jīng)CT和纖維支氣管鏡確診)，其中7例置放氣管支架；聲音嘶啞37例，經(jīng)纖維喉鏡檢查排除聲帶病變，均示聲帶癱瘓；2例無癥狀，復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。42例中行常規(guī)分割適形放療24例，大分割適形放療18例，2組在以上各項(xiàng)指標(biāo)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以評(píng)價(jià)不同劑量分割的放療療效和放射反應(yīng)。

1.2 治療方法

患者仰臥位于平板體架，頭墊合適頭枕使頭后伸于舒適體位，采用面頸肩T形熱塑面罩固定。根據(jù)照射范圍選擇參考等中心層面，采用三維激光燈標(biāo)記一前、兩側(cè)等中心體表標(biāo)記(掃描時(shí)用鉛點(diǎn)標(biāo)記)。掃描范圍包括全縱隔(上界起至喉水平)，層厚3 mm。將螺旋CT增強(qiáng)掃描圖像傳輸至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，勾畫外輪廓、保護(hù)器官及腫瘤靶區(qū)。

三維適形放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)：GTV外加1.0 cm為CTV，CTV外加0.5～1.0 cm為PTV;以PTV為處方劑量，常規(guī)分割組2.0 Gy/次，1次/天，5次/周，共32～34次;大分割組2.5～3.0 Gy/次，1次/天，5次/周，共20～25次。危及器官劑量限制：氣管受量<70 Gy，雙肺V20≤25%～30%，MLD≤16～18 Gy；脊髓Dmax≤45 Gy。

1.3 療效及不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)

治療結(jié)束后1個(gè)月進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)，按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)實(shí)體瘤客觀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(NC)、進(jìn)展(PD)。按RTOG放射反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)放射反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，生存率用kaplan-Meier法計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

臨床癥狀絕大部分能緩解，聲音嘶啞緩解率低于其它癥狀，29例聲音嘶啞好轉(zhuǎn)，5例聲音嘶啞消失。治療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胸部CT，CR 12例，PR 21例，NC 9例，總有效率(CR+ PR)78.6%。常規(guī)分割適形放療組，CR 5例，PR 13例，NC 6例，總有效率75.0%；大分割適形放療組，CR 7例，PR 8例，NC 3例，總有效率83.3%；兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 生存率

截止2009年3月31日，隨訪時(shí)間為13～80個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為32個(gè)月。隨訪率為100%。生存時(shí)間自轉(zhuǎn)移灶開始治療之日計(jì)算，1、3、5年生存率分別為66.7%、26.2%、9.5%。

腫瘤直徑≤2 cm組的1、3、5年生存率分別為88.9%、50.0%、16.7%；腫瘤直徑>2 cm組的1、3、5年生存率分別為50.0%、8.3%、4.17%；其中腫瘤直徑≤2 cm組的1、3年生存率優(yōu)于腫瘤直徑>2 cm組的1、3年生存率(χ2=5.36，P<0.025；χ2=7.2，P<0.01)。

常規(guī)分割適形放療組1、3、5年生存率分別為56.5%、17.4%、4.35%；大分割適形放療組1、3、5年生存率分別為78.9%、36.8%、15.8%；兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 放射反應(yīng)

42例均按放療計(jì)劃順利完成。主要放射反應(yīng)為急性放射性食管炎、氣管炎，有急性反應(yīng)者均為食管炎、氣管炎同時(shí)發(fā)生。放射反應(yīng)1、2級(jí)為47.6%(20/42)，3、4級(jí)反應(yīng)為40.5%(17/42)。腫瘤直徑≤2 cm組1、2級(jí)反應(yīng)為44.4%(8/18)，3、4級(jí)反應(yīng)為27.8%(5/18);腫瘤直徑>2 cm組1、2級(jí)反應(yīng)為37.5%(9/24)，3、4級(jí)反應(yīng)為62.5%(15/24)；兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)分割適形放療組1、2級(jí)反應(yīng)為54.2%(13/24)，3、4級(jí)反應(yīng)為25.0%(6/24);大分割適形放療組1、2級(jí)反應(yīng)為55.6%(10/18)，3、4級(jí)反應(yīng)為44.4%(8/18)；兩組相比也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 食管癌食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床特點(diǎn)

食管壁內(nèi)有豐富的淋巴組織，淋巴道轉(zhuǎn)移是食管癌主要轉(zhuǎn)移方式，呈區(qū)域性、上下雙向轉(zhuǎn)移或跳躍性轉(zhuǎn)移，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)食管癌食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移卻較少提及。食管氣管溝淋巴結(jié)的概念可以考慮由其解剖位置決定的，在解剖部位的劃分應(yīng)與1997年UICC和AJCC縱隔淋巴結(jié)中的2個(gè)區(qū)(右側(cè)為頭臂動(dòng)脈下緣與氣管交界點(diǎn)至肺尖，左側(cè)為主動(dòng)脈弓上緣至肺尖)有所重疊。食管癌食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)，顧雅佳等[1]認(rèn)為對(duì)食管癌患者而言，食管氣管溝處出現(xiàn)結(jié)節(jié)，即可認(rèn)為是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;而段成洲等[2]認(rèn)為食管氣管溝淋巴結(jié)短徑>5 mm作為轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性較高。本組所有病例淋巴結(jié)短徑均>5 mm。顧雅佳等[1]贊同Kato等[3]的觀點(diǎn)：任何部位、任何大小、任何深度的食管癌均能引起食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且該組淋巴結(jié)可以像胸、腹淋巴結(jié)一樣是唯一的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位。本組42例中來自胸上段4例，胸中段31例，胸下段7例，均為唯一的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位；29例發(fā)生在右側(cè)，較左側(cè)多，與朱軍等[4]報(bào)道一致。朱軍等[4]推斷此現(xiàn)象可能與下列因素有關(guān)：①食管胸廓入口處、上胸段在氣管后方偏左下行，左側(cè)食管氣管溝間隙相對(duì)較小，對(duì)淋巴結(jié)的生長(zhǎng)有一定阻擋作用；②胸外科醫(yī)師常規(guī)采用左側(cè)開胸手術(shù)，術(shù)中右上縱隔區(qū)淋巴結(jié)顯露不明顯，往往難以直視下銳性清掃這一區(qū)域淋巴結(jié)，術(shù)后易造成左側(cè)淋巴通路阻斷，而由右側(cè)淋巴管承擔(dān)主要的淋巴回流作用。

3.2 治療及影響因素

食管癌食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分病例轉(zhuǎn)移灶較大，如果直接放射治療，那么治療中的炎性水腫可能就會(huì)加重患者原有的咳嗽、呼吸困難等癥狀，此時(shí)盡管用抗生素加激素治療來減輕炎性水腫，呼吸困難嚴(yán)重時(shí)仍需行氣管切開術(shù)，放療難以順利進(jìn)行。本文7例氣管受壓達(dá)到原管腔一半甚至以上的患者，在放療前置入氣管支架，呼吸困難癥狀明顯改善。

常規(guī)放射治療食管癌食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果較差的主要原因是常規(guī)治療因?yàn)椴家暗木窒藓兔つ?，不能很好地躲避敏感組織，因此難以提高治療劑量。加之以下幾種原因造成放射敏感性降低。首先，在腫瘤的生長(zhǎng)過程中，新生血管的生長(zhǎng)跟不上腫塊的生長(zhǎng)，淋巴結(jié)中央存在著大片的壞死和缺氧細(xì)胞；其次，既往手術(shù)、放療，使局部周圍纖維組織增生，瘢痕組織形成，腫瘤及周圍組織血供較差；再次，由于氣管受腫塊壓迫致狹窄，通氣量不足，血氧飽和度下降，使乏氧細(xì)胞相對(duì)增多。

三維適形放療是1種提高治療增益的較為有效的物理措施，可使高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與病變的形狀一致[5]；它能最大限度地增加腫瘤的局部放射劑量，并減低周圍正常組織的放射劑量，使腫瘤放射治療進(jìn)入精確定位、精確治療計(jì)劃設(shè)計(jì)、精確治療的嶄新時(shí)代。由于食管氣管溝淋巴結(jié)位置偏高(相當(dāng)于鎖骨頭水平)，本文有8例食管氣管溝淋巴結(jié)延及鎖骨上，故全部病例采用熱塑面罩固定面頸部，與真空墊體模固定相比，能最大限度減少了擺位誤差。從放射生物學(xué)的角度考慮，相同劑量治療時(shí)間越短，放射生物

學(xué)效應(yīng)越大，對(duì)腫瘤控制得越好。本文中大分割適形放療組的療效優(yōu)于常規(guī)分割適形放療組的療效(但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)；隨著分次劑量加大，晚反應(yīng)組織損傷加重，存在一定程度上加重正常組織放射性損傷的可能性，本文中大分割適形放療組放射性食管炎、氣管炎的發(fā)生率高于常規(guī)分割適形放療組。因?yàn)槭彻軞夤軠狭馨徒Y(jié)病灶鄰近食管、氣管，即使行適形放療，食管、氣管的受量也近似于病灶的劑量。

葛紅等[6]認(rèn)為對(duì)于食管癌氣管食管溝淋巴結(jié)為食管癌術(shù)后唯一的轉(zhuǎn)移部位時(shí)，照射范圍不必過大，選用適形調(diào)強(qiáng)放射治療對(duì)轉(zhuǎn)移灶給予足夠高的劑量，尤其對(duì)T1及T2期食管癌，可以提高局部控制率，改善生活質(zhì)量，進(jìn)而可能提高生存率。

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[5] 殷蔚伯，余子豪，徐國(guó)鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.第4版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：149.

[6] 葛 紅，蔣 月，孫翠萍，等.食管癌術(shù)后氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的適形調(diào)強(qiáng)放射治療〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(5)：879.