陳關(guān)富,羅 杰,孫竹娟

CHEN Guan-fu,LUO Jie,SUN Zhu-juan

(四川康骨醫(yī)院,四川 成都 610041)

頸源性頭痛主要是由于各種機械性與動力性因素致使椎動脈及交感神經(jīng)遭受刺激或壓迫以致血管狹窄、曲折而造成的椎基底動脈供血不足為主要癥狀的癥候群。Sjaastad TA等 1983年首次提出“頸源性頭痛”概念[1],1990年正式提出了診斷標準,并于 1998年對其診斷標準進行了修正。2006年 7月至 2008年 6月,我院頸椎病門診對 45例頸源性頭痛患者采用針刀序貫四法治療,并與手法、牽引、封閉傳統(tǒng)療法治療的 35例進行比較,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例患者中男 41例,女 39例;年齡＜40歲 10例,～50歲 15例,～60歲 40例,＞60歲 15例;職業(yè):會計、教師、繪圖員共 27例,占 33.75%,其余53例,占 67.25%;平均病程 2年零 6個月;頭痛部位:后枕部 30例,全頭痛、定位模糊者 22例,左顳側(cè) 17例,右顳側(cè)、雙顳側(cè)、前額部各 4例,頭頂痛 1例;伴隨癥狀:眩暈、頭昏 45例,頸部僵痛、肩痛 38例,眼脹、視覺障礙7例,耳鳴、平衡障礙 7例;壓痛點:頸 2棘突、橫突 28例,頸 3及以下棘突、棘間、棘旁 29例,枕神經(jīng)壓痛 18例,寰枕間隙 6例,肩背部 5例。80例病例均攝頸椎正、側(cè)、雙斜、開口位 X射線片,74例有 154個異常征象,其中側(cè)位片 56個,正位片和開口位片各 40個,雙斜位片 18個。經(jīng)顱彩色多譜勒(TCD)檢查 15例均提示椎-基底動脈痙攣或供血欠佳。21例顱腦 CT全部排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變。

1.2 診斷與納入標準

1.2.1 診斷標準 參考頸源性頭痛的診斷標準[2]擬定:①頭痛,偏頭痛,頸枕部疼痛,伴頸肩疼痛,頭暈,耳鳴,惡心;頭痛持續(xù)性存在,緩解期短,發(fā)作性加重;寒冷、勞累、飲酒、情緒激動可誘發(fā)疼痛加重。②檢查:頸椎活動度不同程度受限,乳突下后部、枕部壓痛,C2～7棘突一側(cè)或兩側(cè)一個或多個壓痛點,肩部壓痛點。③頸椎X射線片:頸椎生理曲度改變,變淺或曲度消失,頸椎失穩(wěn),有不同程度骨質(zhì)增生,頸椎鉤突有程度不等的變尖并密度增高,鉤椎關(guān)節(jié)左右不對稱,或開口位片寰齒間隙左右不對稱。④CT及 MRI排除其它原因引起的頭痛。

1.2.2 納入標準 ①符合頸源性頭痛的診斷標準;②年齡 14～80歲,性別不限;③簽署知情同意書,能按醫(yī)生要求完成治療。④排除全身感染性疾病、高血壓、低血壓、五官科疾病、顱內(nèi)腫瘤等其它疾病所致的頭痛,以及合并有嚴重心、腦、肝、腎等臟器疾病者,不能堅持治療者,無法判斷療效及數(shù)據(jù)不全者。

1.3 治療方法 80例患者分治療組(45例)與對照組(35例)進行治療。

1.3.1 治療組 采用針刀為主的序貫四法,具體操作方法:①壓痛點阻滯:0.25%利多卡因 10ml+地塞米松2.5mg+維生素B12500μg,用 5號細穿刺針注射,每治療點 1～1.5 ml。②針刀治療:令患者俯臥位,選擇枕部、頸部、肩部壓痛點 3～6個作為治療點(重點為枕部、C2～4棘突間和棘突旁壓痛點,及雙側(cè)肩胛內(nèi)上角壓痛點)。常規(guī)消毒,用 4號小針刀,根據(jù)壓痛點不同的解剖部位采用不同的刀法組合[3],橫向切開腫脹的后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊 2～3刀,縱向剝離頸椎小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突外側(cè)緣 1～2刀,松解被卡壓的頸神經(jīng)后支,刺切松解頸部肌筋膜中攣縮的硬性條索、痛性結(jié)節(jié)。局部感染或合并嚴重心肺疾病則禁用。③手法矯治:在以上兩個步驟的基礎(chǔ)上結(jié)合 X射線改變,采用仰臥旋轉(zhuǎn)復位法矯治。上述方法間隔 7天治療 1次,2次為 1療程。④頸圍固定,連續(xù)固定 14天。

1.3.2 對照組 采用傳統(tǒng)療法,即壓痛點阻滯、手法矯治、頸圍固定 3種方法。

兩組均不服用消炎鎮(zhèn)痛藥物。痛點阻滯、手法矯治均每周 1次,頸圍固定每日 1次,連續(xù)牽引 14次為 1個療程。

1.4 療效判定 參照文獻[4]擬定療效判定標準。治愈(優(yōu)):癥狀體征消失,功能恢復;好轉(zhuǎn)(良):癥狀體征改善,功能基本恢復;無效:癥狀體征功能無明顯變化。1.5 統(tǒng)計學方法 率的比較采用 χ2檢驗分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組均在 1個療程結(jié)束后的第一個月復診判定療效并進行比較。治療組治愈 33例(73.4%),好轉(zhuǎn) 11例 (24.4%),總有效率 97.8%;對照組治愈 8例(22.9%),好轉(zhuǎn) 21例(60.0%),總有效率 82.9%。兩組治愈率和總有效率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。經(jīng) 1年以上隨訪,治療組有 2例復發(fā),對照組 4例復發(fā)。

3 討論

頸源性頭痛是臨床上一種常見疾病,近年來發(fā)病率很高,嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。針刀醫(yī)學理論[5]認為,頸部肌群因勞損導致的痙攣、攣縮與頸椎小關(guān)節(jié)紊亂是引起頸源性頭痛的兩大重要病因。序貫四法的治療要點是用針刀松解痙攣及攣縮的頸部肌群和被卡壓的頸神經(jīng)后支,并以手法矯治頸椎小關(guān)節(jié)紊亂,輔以后期的頸部功能鍛煉,以期獲得良好的近遠期療效。

3.1 頸源性頭痛的定義 1988年國際頭痛分類[6]將頭痛分為十三類,冠以頭痛的病因名計達 80余個,沒有頸性頭痛的概念,過去稱之為“神經(jīng)性頭痛”、“神經(jīng)血管性頭痛”、“耳神經(jīng)痛”而忽視了頸椎病因,其重要原因之一是對頸椎 X射線影像的認識過于傳統(tǒng)和粗略。國內(nèi)游國雄等[7]報道 6例頸性偏頭痛,提出了與一般偏頭痛的 6個鑒別點。山東威海頸椎病研究所潘之清[8]對100例頸性頭痛的病因病機及治療進行研究,認為寰樞椎損傷及失穩(wěn)是頸性頭痛的首要因素。

3.2 頸源性頭痛的病因病機 頸源性頭痛根據(jù)受累部位可分為神經(jīng)源性、肌源性和血管源性頭痛。高位頸神經(jīng)后支包括頸 1～4與頸源性頭痛關(guān)系密切。第 2頸神經(jīng)從椎板間隙中出來,其后支分出內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支、上交通支、下交通支和頭下斜肌支。內(nèi)側(cè)支與來自第 3頸神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng),這些神經(jīng)是與頸源性頭痛相關(guān)的主要神經(jīng)。解剖中發(fā)現(xiàn),頸神經(jīng)后支發(fā)出處穿行的頭半棘肌以短平的腱起于頸椎橫突根部,其腱性部分與頭最長肌等頸部肌群在頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上點纖維交叉,部分纖維向后止于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊,頸神經(jīng)后支自頸神經(jīng)發(fā)出后即在上述交叉纖維間穿行,繼而通過由頸部肌群在頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的交叉纖維、上下關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)椎板四者行成的骨性纖維管,并發(fā)出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)支,然后以一定角度穿過頭夾肌、半棘肌、頭最長肌及斜方肌等,沿途發(fā)出肌支、皮支分布在頸部及枕部皮膚[8]。因此,如果頸部肌群的痙攣、攣縮或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂,均可使頸神經(jīng)后支及其分支在通過骨性纖維管或在頸部肌群腱性交叉纖維中轉(zhuǎn)折走行處受到卡壓或刺激。頸椎間盤退行性改變繼發(fā)的骨質(zhì)增生、椎體移位及非菌性炎癥可直接或間接地影響椎-基底動脈的血液供應[9]。

3.3 頸源性頭痛的治療 劉敏等[10]用小針刀配合適當手法治療頸源性頭痛 118例取得較滿意療效。楊俊國采用穴位注射配合手法矯治[11],常蜀英等采用推拿按摩及牽引治療[12],姜永慶等采用射頻熱凝和寰枕膜松解術(shù)徹底地使神經(jīng)傳導阻斷,從而達到消除疼痛的目的[13]。Reale C等[14]研究后提出類固醇藥物具有對 C類神經(jīng)纖維傳導的直接抗炎和鎮(zhèn)痛作用,同時又能很好地預防周圍組織的再粘連。針刀序貫四法強調(diào)的是四個步驟的先后順序和彼此連貫,前一步驟為后一步驟打下基礎(chǔ),創(chuàng)造條件,后一步驟進一步發(fā)揮前一步驟的治療作用。痛點阻滯既可阻斷痛覺傳導通路,又可阻斷疼痛的惡性循環(huán)[15],減輕針刀操作中的疼痛,起到“立即見效”的效果,有利患者建立治愈疾病的信心。針刀操作后配合手法是序貫四法中最主要和關(guān)鍵的治療步驟。頸圍固定既可讓頸部肌群得到放松休息,又可使手法矯正后的狀態(tài)得到保持穩(wěn)定。

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[6]張志凌,譯.頸源性頭痛的診斷標準[J].中國中醫(yī)骨傷科,1999,7(6):55561.

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