曹廣紅,李海燕,李 建

CAO Guang-hong,LIHai-yan,LIJian

(1.四川省德陽市第六人民醫(yī)院,四川 德陽 618000;2.解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科,北京 100085)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為冠心病治療的重要手段,并廣泛應(yīng)用于臨床。這是一項(xiàng)有創(chuàng)的治療技術(shù),存在一定的風(fēng)險(xiǎn),圍手術(shù)期可能會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致患者死亡[1]?，F(xiàn)對(duì)解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū) PCI術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的臨床診治和護(hù)理觀察情況進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年 3～6月解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)共行 PCI術(shù)(經(jīng)股動(dòng)脈)患者 156例,其中男 97例,女 59例,年齡 38～77歲,平均年齡(53.7±8.9)歲。

1.2 治療方法 在局麻下股動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。根據(jù)病變部位、性質(zhì)和程度選擇治療的方法,術(shù)前及術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林、氯比格雷;術(shù)中肝素化;術(shù)后拔出股動(dòng)脈鞘管,穿刺處傷口墊無菌紗布并用彈力繃帶加壓包扎,并以 2 kg鹽袋壓迫傷口 6～8小時(shí),術(shù)側(cè)肢體制動(dòng),保持平直位 12～24小時(shí)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察生命體征和病情變化,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 并發(fā)癥的觀察與處理

1.3.1 皮下血腫和出血的觀察與護(hù)理 術(shù)后出血患者10例,其中局部皮下血腫 8例,穿刺部位出血 2例。局部皮下血腫和穿刺部位出血發(fā)生原因主要由穿刺動(dòng)脈壓迫不當(dāng),穿刺點(diǎn)滲血進(jìn)入皮下引起;也與應(yīng)用大型號(hào)

血管鞘、過量抗凝藥物及術(shù)側(cè)下肢過早活動(dòng)有關(guān)。局部皮下血腫護(hù)理注意事項(xiàng):①繃帶加壓包扎,用皮尺測量血腫范圍,并用著色筆標(biāo)記,以便比較血腫的變化情況。②密切觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚的溫度、張力,詢問患者有無疼痛、高張力感,如發(fā)現(xiàn)血腫范圍擴(kuò)大則證明有活動(dòng)性出血,再次給予重新加壓包扎。③術(shù)后 24小時(shí),采取局部噴涂德莫林,每日 2～3次,以減輕疼痛感;冰袋冷敷,冰袋放置時(shí)應(yīng)避免與患者皮膚直接接觸,以免局部組織凍傷。經(jīng)處理后 8例皮下血腫患者均自行吸收。穿刺部位出血 2例發(fā)現(xiàn)后立即通過手法壓迫、局部墊厚紗布,并用彈性繃帶加壓固定,護(hù)理上應(yīng)注意以下要點(diǎn):①術(shù)前應(yīng)向患者做好解釋工作,講解手術(shù)目的、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后的注意事項(xiàng),做好床上排尿訓(xùn)練。②術(shù)后應(yīng)囑患者絕對(duì)臥床 24小時(shí),術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng),患者用力咳嗽及排尿時(shí)應(yīng)壓緊穿刺點(diǎn)。③指導(dǎo)患者術(shù)后正確進(jìn)食及飲水,保持大便通暢。④注意觀察穿刺部位有無滲血及血腫,足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,趾端皮膚顏色、溫度是否正常。若發(fā)現(xiàn)局部滲血應(yīng)及時(shí)換藥,重新加壓包扎。

1.3.2 血管迷走神經(jīng)反射的觀察與護(hù)理 血管迷走神經(jīng)反射是一種少見而危險(xiǎn)的并發(fā)癥。發(fā)生原因有疼痛刺激;血容量不足;空腔臟器的強(qiáng)烈刺激等[2],及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理至關(guān)重要。本組有 2例在尿潴留導(dǎo)尿后,由于空腔臟器壓力突然改變而引起,患者情緒緊張出現(xiàn)胸悶、面色蒼白、全身大汗、心率減慢、惡心嘔吐、血壓下降,但意識(shí)清楚;1例發(fā)生在拔鞘管后,因疼痛、情緒緊張、焦慮、饑餓所引起。應(yīng)迅速采取以下護(hù)理措施:①立即去枕平臥,頭偏向一側(cè),給予中流量吸氧,持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù),保持靜脈通路,遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品 0.5 mg,快速補(bǔ)液,維持有效循環(huán)量。②術(shù)前耐心向患者講解手術(shù)的必要性、療效,手術(shù)的步驟,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng),并給予安慰和鼓勵(lì),幫助樹立信心,消除緊張恐懼心理。③術(shù)前晚保證充足的睡眠,必要時(shí)可給予地西泮口服。④縮短術(shù)前禁食時(shí)間,以 4～6小時(shí)為宜。術(shù)后立即恢復(fù)進(jìn)食和飲水,術(shù)畢 2小時(shí)飲水量為 1500～2000 ml,但要少量多次,每次不超過 200m l。保持輸液通暢,年齡大、心功能差的患者補(bǔ)液適當(dāng)減慢滴速,暫停靜脈輸入血管擴(kuò)張劑,待補(bǔ)足血容量后再用。⑤鼓勵(lì)患者及早排尿,尿潴留多由臥位及不習(xí)慣床上排便引起。可誘導(dǎo)排尿,必要時(shí)給予無菌導(dǎo)尿。導(dǎo)尿第一次放尿不超過 500m l,以后每 2小時(shí)由當(dāng)班護(hù)士放尿一次并準(zhǔn)確記錄。⑥密切觀察休克早期的臨床表現(xiàn),備好急救藥品、物品,如多巴胺、阿托品、除顫器等。拔管前可根據(jù)患者情況給予鞘管周圍皮膚麻醉后再拔管,以減輕拔管時(shí)的疼痛。

1.3.3 嚴(yán)重心律失常的觀察與護(hù)理 心律失常是 PCI術(shù)后死亡的重要原因,一般多發(fā)生在術(shù)后 24小時(shí)以內(nèi)。主要與導(dǎo)管刺激、球囊長時(shí)間充盈或造影劑可能滯留在冠狀動(dòng)脈及再灌注有關(guān)。本組出現(xiàn)心動(dòng)過緩 1例,因冠狀動(dòng)脈閉塞后再灌注所致,最低心率 40次/分,心電圖(ECG)示波為竇性心率,血壓 120/70mmHg,立即遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品 0.5mg后心率恢復(fù)到 60次/分以上。護(hù)理注意事項(xiàng):①術(shù)后密切觀察心電示波有無頻發(fā)室性早搏、室速、室顫及房室傳導(dǎo)阻滯。②注意觀察患者有無心絞痛癥狀及 ECG的情況。③密切觀察血壓及心率、心律的變化,血壓 ＜90/60 mmHg時(shí)遵醫(yī)囑使用升壓藥。床旁備好搶救藥品及器械如利多卡因、除顫儀器等。④囑患者保持鎮(zhèn)靜,做好心理護(hù)理。避免因情緒緊張致心肌耗氧量及心肌興奮性增加,引起心律失常的發(fā)生。

1.3.4 假性動(dòng)脈瘤的觀察及護(hù)理 PCI須穿刺股動(dòng)脈,由于穿刺后止血難度大,或止血不當(dāng)?shù)榷喾N原因,可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的形成。本組出現(xiàn) 1例,檢查發(fā)現(xiàn)局部有搏動(dòng)性腫塊,立即行局部按壓 1～2小時(shí)后加壓包扎,術(shù)側(cè)肢體制動(dòng) 24小時(shí),加強(qiáng)生活護(hù)理,避免因疲勞或排便而影響制動(dòng)效果。待包塊消失后行血管超聲檢查,進(jìn)一步證實(shí)加壓包扎的效果,經(jīng)上述處理患者癥狀得到改善。

1.3.5 心絞痛的觀察與護(hù)理 導(dǎo)管刺激冠狀動(dòng)脈使之水腫痙攣,冠狀動(dòng)脈急性閉塞及血栓形成均可引起心絞痛。本組 1例為術(shù)中發(fā)生心絞痛,ECG示波有 T波及ST段改變。主要護(hù)理措施:①立即吸氧,遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯(消心痛),癥狀未緩解者予靜脈輸入 5%葡萄糖注射液加消心痛 10mg,并密切觀察患者的病情變化。②建立冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后護(hù)理觀察表,做好床旁的交接工作?；颊邚膶?dǎo)管室返回病房時(shí),由病房值班醫(yī)生、護(hù)士共同與導(dǎo)管室的醫(yī)生一起對(duì)患者進(jìn)行交接,內(nèi)容包括:冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果,是否放入支架及支架枚數(shù),心功能分級(jí)情況,應(yīng)高度警惕的并發(fā)癥,穿刺部位有無出血,是否帶動(dòng)脈鞘管回病房,皮下注射低分子肝素時(shí)間,沙袋壓迫時(shí)間,臥床起止時(shí)間等內(nèi)容,使護(hù)士對(duì)患者在術(shù)中的情況能有一個(gè)詳盡的了解,更好的掌握術(shù)后病情觀察的重點(diǎn),防患未然。

2 結(jié)果

156例行 PCI的患者中,發(fā)生皮下血腫 8例,穿刺部位出血 2例,迷走神經(jīng)反射 3例,竇性心動(dòng)過緩 1例,假性動(dòng)脈瘤 1例。均及時(shí)發(fā)現(xiàn),經(jīng)妥善處理,采取針對(duì)性的護(hù)理措施,使并發(fā)癥得到有效控制,患者均痊愈出院。

3 討論

冠心病的介入檢查及治療在臨床上已成為心血管疾病的重要診斷方法和主要治療手段[3],圍手術(shù)期可能發(fā)生多種并發(fā)癥,甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。本組 156例PCI術(shù)后出現(xiàn)了皮下血腫、穿刺部位出血、迷走神經(jīng)反射、竇性心動(dòng)過緩、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。上述并發(fā)癥經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn),并迅速采取有效的護(hù)理措施,使所有并發(fā)癥得到有效控制,患者均痊愈出院。

重視 PCI術(shù)前、術(shù)后的觀察與護(hù)理是至關(guān)重要的,護(hù)士必須具備豐富的?？浦R(shí)及技能,做好術(shù)前指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)工作,減輕患者的焦慮、恐懼心理;讓患者了解手術(shù)目的及術(shù)中、術(shù)后需要注意的事項(xiàng),使之能積極主動(dòng)配合;對(duì) PCI術(shù)后常見并發(fā)癥要做到預(yù)見性護(hù)理,根據(jù)患者病情制訂護(hù)理計(jì)劃,提出護(hù)理措施及護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容;及時(shí)巡視,密切觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并采取有效的護(hù)理措施,對(duì)提高手術(shù)成功率及患者的早日康復(fù)具有重要的意義。

[1]李海燕,朱秀琴 .冠狀動(dòng)脈介入治療后痙攣的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2005,12(4):56-57.

[2]周玉杰,馬長生,霍勇,等.經(jīng)橈動(dòng)脈冠心病介入治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[3]蔣瑾.影像學(xué)的發(fā)展對(duì)冠心病檢查的意義與應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(4):128-130.