孫愛東

SUN Ai-dong

(四川省樂山市人民醫(yī)院,四川樂山 614000)

隨著血液透析技術(shù)普及,血液凈化技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)療及生活條件的提高,各大醫(yī)院長(zhǎng)期維持透析患者日益增多,血液透析導(dǎo)致的一系列相關(guān)并發(fā)癥也相繼增加。心血管疾病(CVD)是血液透析首要的并發(fā)癥及死亡原因,國外報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá) 50%,死亡率高出一般人群 10～20倍[1]?，F(xiàn)對(duì) 2003年 6月至 2007年 6月在我院進(jìn)行維持性血透的 120例患者的心血管事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 120例中,男 65例,女 55例;年齡 40～74歲,中位年齡 61.7歲;慢性腎小球腎炎 57例,梗阻性腎病 23例,糖尿病性腎病 15例,多囊腎 5例,尿酸性腎病 3例,其他 1例。近 3個(gè)月內(nèi)服用降脂藥物,糖尿病,肝功能障礙及服用 β受體阻滯劑者除外。

1.2 治療方法 高分子合成聚砜膜透析器(德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn))、血濾器(德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn))。透析機(jī)為 Fresenius Care 4008s、4008B和 GAMBRO AK200S。均采用碳酸氫鹽透析,透析液流量 500 ml/min。每周透析 8～12小時(shí),4～4.5小時(shí) /次,血流量200～250m l/min,肝素首量 0.54 mg/kg,每小時(shí)追加 4～6 mg,結(jié)束前 1小時(shí)停用肝素。全部采用反滲水透析,血管通路為前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

1.3 觀察指標(biāo) ①透析前后患者體重:于透析前后次日清晨 7時(shí)排空大小便,采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的電子體重計(jì),現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量體重,測(cè)量時(shí)穿單衣褲,脫去鞋,測(cè)量?jī)纱?取平均值作為測(cè)量值。測(cè)量?jī)x器在使用前和每測(cè)量 20人后均經(jīng)過校正。②血壓:透析前和透析后均由同一袖帶臺(tái)式標(biāo)準(zhǔn)水銀血壓計(jì)測(cè)血壓 1次/天,以坐位或平臥測(cè)量未造瘺側(cè)肢體上臂,測(cè)定收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP),均為同一時(shí)間段測(cè)量(上午 8∶00～10∶00),記錄 3次血壓測(cè)量的平均值。③心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖檢查,觀察對(duì)比心血管事件、存活情況、死亡原因等。

1.4 心血管事件判定標(biāo)準(zhǔn) 以實(shí)用內(nèi)科學(xué)第 13版(人民衛(wèi)生出版社)標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,進(jìn)行 χ2檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

透析后低血壓、心絞痛、心包積液、心包炎和腦出血的發(fā)生例數(shù)明顯高于透析前,高血壓的發(fā)生例數(shù)明顯低于透析前,以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而心律失常、心力衰竭和心臟驟停發(fā)生例數(shù)與透析前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表 1。

表1 120例患者透析后心血管事件發(fā)生情況 [n(%)]

3 討論

隨著血液透析技術(shù)的不斷更新,透析機(jī)的普及,長(zhǎng)期維持透析患者也隨之增加,心血管疾病已上升為維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥和主要死亡原因,據(jù)資料統(tǒng)計(jì)占 50%以上[1],特別是老年維持性血液透析患者的心血管事件發(fā)生率更高。

3.1 低血壓是血透過程中的最常見并發(fā)癥[2]本組透析前均無低血壓,透析后低血壓發(fā)生 51例,發(fā)生率為42.5%。其發(fā)生的機(jī)制可能是由于:①大部分患者往往合并左室肥厚,心臟代償能力和心肌供血不足等[2],交感神經(jīng)、心肺/壓力受體反射功能不同程度減退;②對(duì)透析不耐受;③動(dòng)脈粥樣硬化,植物神經(jīng)功能低下致血管收縮不良;④動(dòng)脈引血過快,預(yù)充不足;⑤超濾體內(nèi)水分過多或者過快,導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足;⑥透析前患者因高血壓而服用過降壓藥也可導(dǎo)致低血壓。一旦發(fā)生低血壓,即取平臥位,減少或停止超濾,并吸氧,快速補(bǔ)充生理鹽水,密切觀察生命體征的變化,直到血壓穩(wěn)定為止。必要時(shí)停止透析,提前回血。我們對(duì)易發(fā)生透析后低血壓的患者,控制超濾速度 ＜1 L/h;透析間期控制體重增長(zhǎng)小于 2 kg或體重的 3%;低溫透析(透析液溫度 35～35.5℃),同時(shí)使用可調(diào)鈉(高低鈉程序)聯(lián)合超濾程序(先快后慢)透析;透析前不用降壓藥;有明顯低血容量者可補(bǔ)液、輸血,可明顯減少低血壓的發(fā)生;心功能欠佳者建議做血濾。要預(yù)防血透過程中出現(xiàn)低血壓,首要的是根據(jù)患者的干體重,確定患者的脫水量。對(duì)每次透析中都要出現(xiàn)低血壓的患者,經(jīng)過以上措施的處理都無效者,臨時(shí)可口服米多君 2.5～5 mg一次基本維持血透 4小時(shí)結(jié)束。平時(shí)可口服參芪膠囊。僅有 1例經(jīng)上述處理仍然每次血透發(fā)生低血壓,不能維持和完成血透,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下,血 T3、T4明顯低于正常,經(jīng)補(bǔ)充甲狀腺素片 20mg/天后,血壓透析中下降緩慢,能夠維持 3～4小時(shí)血透。

3.2 持續(xù)血性血壓升高 透析中發(fā)生的持續(xù)血性壓升高有變化迅速、越透越高、難以處理的特點(diǎn)。其發(fā)生機(jī)理是[1]:①原有高血壓,②水鈉潴留、腎素-血管-緊張素醛固酮系統(tǒng)活性增加,③交感神經(jīng)活性增加,④腎內(nèi)降壓物質(zhì)減少,⑤血黏度增加,⑥血液透析時(shí)血液中降壓藥物被清除[3]。一般隨著血透時(shí)間的延長(zhǎng),超濾使有效循環(huán)血容量下降,血壓也隨之下降,不需要服用降壓藥。但當(dāng)血壓超過 170/100mm Hg或者平均動(dòng)脈血壓超過 160mmHg,有心衰、頭痛出現(xiàn)時(shí)應(yīng)給予速效降壓藥,可聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物。如果效果不明顯,癥狀加重,有高血壓危象,可使用硝酸甘油,或者硝普鈉靜脈滴注,使血壓維持到理想狀態(tài),維持血透到結(jié)束。

3.3 心力衰竭 心力衰竭的發(fā)生率也較高。一項(xiàng)隨訪研究結(jié)果顯示,血壓每增高 10 mmHg,充血性心力衰竭的發(fā)生率可增加 44%。透析中內(nèi)環(huán)境的改變,易誘發(fā)心衰,主要與高血壓、左室肥厚以及透析不充分等因素有關(guān)[4],特別是老年維持性血液透析患者,這是由于老年人常因高血壓和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心臟功能欠佳,代償能力下降,還有血管硬化,血管調(diào)節(jié)功能失常,不能適應(yīng)透析中水和溶質(zhì)的急劇變化對(duì)血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的影響,有學(xué)者認(rèn)為透析患者心力衰竭與炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血密切相關(guān)[5]。還可能與細(xì)胞因子(IL-6、TNF-α)活化及釋放增加有關(guān),低蛋白血癥,導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。此外,還有報(bào)道出現(xiàn)高輸出量心衰[6]。以上因素可同時(shí)存在,互為因果,相互加重。因此應(yīng)積極防止各種誘因,控制高血壓,糾正貧血。對(duì)動(dòng)靜脈瘺分流過多,應(yīng)手術(shù)修整,減少心力衰竭的發(fā)生。老年人在透析中血流量不宜過高,一般控制在 150～200ml/min。同時(shí)限制水、鈉攝入量,使透析期間體重增長(zhǎng)少于 3 kg,可減少心衰的發(fā)生[7]。

3.4 心律失常 以室上性的早搏、房顫多見。本組患者透析前有 34例患者就有心律失常,占 28.33%;透析中有 30例發(fā)生心律失常,占 25.0%,主要是室上性的早搏和陣發(fā)性房顫。房顫的發(fā)生多見老年人和糖尿病、高血壓病例,其特點(diǎn)為多樣性、易變性,其機(jī)理可能是:①水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,水鈉潴留,體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物殘留過多,酸堿平衡紊亂等易致各種心律失常;血透中,酸中毒糾正過快,鉀離子迅速向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移致低血鉀;②超濾后血容量減少,血壓下降造成心腦供血足;③原有心血管疾病;④血液動(dòng)力學(xué)改變等因素也是造成血透中心律失常的原因。這些患者透析,應(yīng)選擇適當(dāng)含鉀透析液,一般是不低于 2.0 mmol/L;高鉀時(shí)透析一般透2～3小時(shí)后結(jié)束透析,不應(yīng)充分透析。第二天再透析一次。有報(bào)道 2小時(shí)后用含鉀 3.5mmol/L的透析液透析到 4小時(shí)結(jié)束,同時(shí)也應(yīng)積極糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,治療原發(fā)病。若出現(xiàn)偶發(fā)房早、室早,可暫時(shí)不用抗心律失常的藥物。但出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏時(shí),可給予 1%利多卡因緩慢靜脈注射;出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí),要給予口服倍他樂克,或者西地蘭靜脈注射,以減慢心室率,改善心腦供血;出現(xiàn)快速性心房纖顫,要給予西地蘭靜脈注射 0.2～0.4mg,可以使心室率下降和心律失常得到緩解;也可適當(dāng)減少血流量,繼續(xù)維持血透。如果病情不緩解,提前結(jié)束血透后大部分患者心律失常可緩解,等待下次血透。

3.5 心絞痛 心絞痛也多見,發(fā)生主要是老年人、中度以上的貧血和衰竭患者。與超濾脫水引起的低血壓、冠脈血供不足、不耐受透析有關(guān)[7],加之透析相關(guān)性低氧血癥對(duì)心臟的影響,長(zhǎng)期透析左旋肉毒堿缺乏,透析中低血壓的發(fā)生,都是發(fā)生心絞痛的原因,甚至?xí)鹦募」Ｋ?。?duì)于經(jīng)常在透析中發(fā)生心絞痛者,透析前服用硝酸酯類藥物。心絞痛發(fā)生后,給予硝酸甘油或心痛定含化,吸氧,降低血流量等處理后,多數(shù)患者癥狀都能得到緩解。在非血透期間,積極治療冠心病,可減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)。

3.6 心包炎 透析后心包炎占尿毒癥心包炎的 40%,多發(fā)生于血透 3個(gè)月后,心包積液多為血性。一般認(rèn)為是透析不充分,或合并感染,透析期間使用肝素引起[8]。透析中突然出現(xiàn)心包填塞癥狀,應(yīng)及時(shí)停止透析,使用魚精蛋白中和肝素,必要時(shí)心包穿刺引流。透析過程中肝素量要盡量小,或使用低分子肝素,對(duì)防止心包積血有一定作用;而且應(yīng)增加透析劑量,采用無肝素透析或者充分血透,有一部分患者可緩解。如果不緩解者,預(yù)后極差。

3.7 心臟驟停 本組僅發(fā)生 1例,與電解質(zhì)紊亂、血鉀下降過快、貧血、衰竭、基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)[9]。因此,對(duì)透析前血鉀不高的老年人,應(yīng)使用不低于血鉀為 2.0 mmol/L的透析液為宜。心臟驟停是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生,應(yīng)立即停止透析和回血,讓患者平臥、吸氧、心外按壓,必要時(shí)靜脈推注去甲腎上腺素、利多卡因、阿托品等,按心肺復(fù)蘇處理。

3.8 腦溢血 本組 3例都是糖尿病伴有高血壓患者。對(duì)糖尿病患者更應(yīng)控制血壓在正常范圍,尤其應(yīng)使血壓不能波動(dòng)太大,否則極易發(fā)生腦溢血,而且死亡率較高。

綜上所述,維持性血液透析患者在透析過程中會(huì)出現(xiàn)各種心血管事件,特別是老年維持性血液透析患者的心血管事件的發(fā)生率更高。這是由于老年人常因高血壓和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心臟功能欠佳,代償能力下降,還有血管硬化、血管調(diào)節(jié)功能失常,不能適應(yīng)透析中水和溶質(zhì)的急劇變化對(duì)血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的影響,所以容易出現(xiàn)低血壓、心絞痛、心律失常和在透析間期發(fā)生心力衰竭[8]。在透析期間密切監(jiān)護(hù),控制好肝素的劑量,積極控制高血壓,改善貧血,控制感染,維持水、電解質(zhì)酸堿平衡,選擇適當(dāng)含鉀透析液等是重要的防治措施[9]。同時(shí)還應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病和原發(fā)疾病,才能真正提高患者的生活質(zhì)量。

[1]陳月梅,季大璽,徐斌.維持性血液透析患者高血壓影響因素的分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2008,112(2):129-134.

[2]朱宏,祁真 .可調(diào)鈉透析對(duì)血液透析中低血壓的治療[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(12):1196-1197.

[3]李明喜 .血液透析治療中的血壓降低與高血壓[J].中華腎臟病雜志,2001,17(4):417.

[4]Carmine Z.Cardiovascular risk in uraemic patients is it fully explained by classical risk factors[J].Nephrol Dial Transplant,2000,15(4):454-457.

[5]Kamyar KZ,GladysB,Michael H.Humphreys,et al.Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients[J].Kidney Int,2003,63(3):793-808.

[6]何強(qiáng).維持性血液透析血管通路建立的技術(shù)問題[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2008,5(4):28-30.

[7]張訓(xùn).老年人血液透析的幾個(gè)問題[J].中華腎臟病雜志,1995,11(6):376-368.

[8]羅仕云,李國璋,方如美.血液透析合并急性心血管并發(fā)癥的臨床分析[J].中國急救醫(yī)學(xué),2001,21(3):161-162.

[8]Rayner He,Pisoni Rl,Bommer J,et al.Mortality and hospitalization in hemodialysis patient in five European countries:Resultsfrom the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(Dopps)[J].Nephrol Dial Trans plant,2004,19(1):108-120.

[9]張倫碧 .血液透析中的心血管并發(fā)癥及處理[J].重慶醫(yī)學(xué),2002,32(6):690-691.