徐日新

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

近年來,許多臨床研究發(fā)現(xiàn)血漿BNP增高與急性冠脈綜合征的不良預(yù)后有關(guān)[1-3]。但不同的再灌注治療方式對STEMI患者血漿BNP有何影響,臨床報道不多。2007年1月～2009年9月,作者對急診再灌注治療后STEMI患者的血漿BNP水平進(jìn)行檢測、分析,并探討B(tài)NP與近期預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

選擇急診冠狀動脈介入治療(PCI)或急診靜脈溶栓的STEMI患者72例,男42例,女30例,其中溶栓38例,急診PCI 34例,年齡45～79(57.8±9.8)歲。發(fā)病至就診時間0.9～12(5.2±2.8)h,梗死部位:前壁43例,下壁27例,后側(cè)壁2例。根據(jù)再灌注治療方式的不同分為PCI組(n=34)和靜脈溶栓組(n=38)。

入選 STEMI患者的診斷及靜脈溶栓符合2001年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制訂的診斷與治療指南[4]。主要排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有陳舊性心肌梗死、急慢性心力衰竭,心肌病,心臟瓣膜病;②慢性肝腎疾病,惡性腫瘤。

患者入院后即刻碎服阿斯匹林1 0 0～300 mg,氯吡格雷300 mg,于癥狀發(fā)生后的12 h內(nèi)行急診 PCI或靜脈溶栓治療,溶栓藥物尿激酶,溶栓治療方案參照中華心血管雜志編委會1996年制定的急性心肌梗死溶栓療法參考方案[5]。所有患者于起病后12～24 h靜脈采集血液標(biāo)本,檢測血漿BNP水平。心電圖分析:ST段抬高在J點后80 ms測量。評價PCI后60 min或靜脈溶栓后120 min心電圖ST段回落,較治療前ST段下降至少50%認(rèn)為有意義的ST段回落?；颊叱鲈呵斑M(jìn)行超聲心動圖檢查,測定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVED)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),動態(tài)心電圖記錄平均心率及惡性心律失常。平均隨訪3個月,了解心血管事件如心力衰竭、再發(fā)心絞痛、惡性心律失常、死亡的發(fā)生。

2 結(jié) 果

2組年齡、性別、癥狀發(fā)生時間、心肌梗死前24h心絞痛發(fā)作史,以及高血壓、高血脂和吸煙史等冠心病危險因素均無統(tǒng)計學(xué)差異。2組β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑及他汀類藥物應(yīng)用差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。

2組患者血漿BNP的變化:兩組患者血漿BNP中位數(shù)(pg/mL),PCI組入院即刻BNP中位數(shù)57.8 pg/mL,12～24 h達(dá)282.5 pg/mL;靜脈溶栓組則分別為53.4、425.6 pg/mL。2組患者入院即刻基礎(chǔ)BNP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)病12～24 h PCI組BNP水平較靜脈溶栓組顯著下降(P<0.05)。

心肌灌注指標(biāo):PCI組ST段回落≥50%29例,靜脈溶栓組ST段回落≥50%18例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。ST段回落≥50%患者雪漿 BNP 162.2(86.6,318.5)pg/mL,與 ST段回落<50%患者血漿BNP 686.9(359.5,1278.6)pg/mL相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

出院時血流動力學(xué)檢測:PCI組和靜脈溶栓組心率分別為(75±19)和(82±21)次/分,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)分別為(58±12)和(51±16)%,兩組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),左室舒張末期內(nèi)徑(LVED)分別為(48±10)和(50±12)mm,兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

隨訪期間主要心血管事件:PCI組分別有5、2、1、1例發(fā)生心力衰竭、梗死后心絞痛、惡性心律失常、死亡,靜脈溶栓組分別為15、8、2、2例,2組間心力衰竭和梗死后心絞痛發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。隨訪期間發(fā)生心力衰竭、梗死后心絞痛、惡性心律失常、死亡的患者,血漿BNP均高于未發(fā)生者,但僅在發(fā)生心力衰竭的病例BNP增高有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

目前認(rèn)為,急性心肌梗死再灌注后ST段迅速回落與心肌完全灌注有關(guān),ST段回落已成為評價心肌再灌注的指標(biāo)之一,也是一個預(yù)測梗死面積和死亡率的獨立預(yù)測因子[6]。本研究發(fā)現(xiàn),PCI組與靜脈溶栓組相比,能顯著降低STEMI患者12～24 h血漿BNP水平,ST段回落也更好,在ST段回落不好的患者血漿BNP顯著增高,這表明BNP水平能敏感反應(yīng)心肌灌注狀態(tài),可作為預(yù)測心肌灌注的指標(biāo)之一。

關(guān)于早期BNP增高的機(jī)制主要認(rèn)為與心肌急性缺血有關(guān)[7-8]。Mofita等[9]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者BNP水平的變化呈現(xiàn)雙峰。24 h內(nèi)BNP增高一方面是缺血引起室壁張力增加,誘發(fā)BNP快速增高;另一方面心肌缺血直接導(dǎo)致BNP增高,如Goetze等[10]發(fā)現(xiàn)低氧血癥動物模型中缺血心肌細(xì)胞中BNP顆粒量與BNP mRNA量顯著增加。本研究中PCI顯著降低STEMI患者12～24 h血漿BNP水平與缺血心肌得到快速有效的再灌注有關(guān)。另外,PCI組較靜脈溶栓組出院時有更好的射血分?jǐn)?shù)。因此,對于STEMI患者應(yīng)選擇急診PCI治療。

目前已有很多研究證明BNP與心肌梗死后的心功能不全及不良預(yù)后有關(guān)[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)隨訪期間發(fā)生心力衰竭、梗死后心絞痛、惡性心律失常、死亡的心血管事件患者,血漿BNP均高于未發(fā)生者,但僅在出現(xiàn)心力衰竭的病例顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義,可能與病例數(shù)不夠多有關(guān)。本研究結(jié)果提示,檢測STEMI患者12～24 h BNP水平對近期預(yù)后,特別是心功能的判斷可以提供有價值的信息。

[1]Omland T,Persson A,Ng L,et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in acute coronary syndromes[J].Circulation,2002,106(23):2913.

[2]Hirayama A,Kusuoka H,Yamamoto H,et al.Usefulness of plasma brain natriuretic peptide concentration for predicting subsequent left ventricular remodeling after coronary angioplasty in patients with acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2006,98:453.

[3]胡 昊,丁曉梅.血漿腦鈉肽的生物學(xué)特性及其在急性冠脈綜合征中的意義[J].中國臨床保健雜志,2009,12(1):100.

[4]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會,中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):710.

[5]中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗塞溶栓療法參考方案[J].中華心血管病雜志,1996,24(5):328.

[6]Haager P K,Christott P,Heussen N,et al.Prediction of clinical outcome after mechanical revascularization in acuter myocardial infarction by markers):2913-2918 of myocardial reperfusion[J].J Am Coll Cardiol,2003,41(4):532.

[7]李妙男,張寧汝.B型利鈉肽與冠心病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,34(12):1160.

[8]孫夢雯,王 璇,嚴(yán) 光.老年心力衰竭患者B型利鈉肽和C-反應(yīng)蛋白水平變化[J].中國臨床保健雜志,2008,11(6):588.

[9]Mofita E,Yasue H.Increased plasma levels brain natriuretic peptide in patients with acute myocardial infarction[J].Circulation,1993,88(1):82.

[10]Goetze J P,Christoffersen C,Perko M,et al.Increased cardiac BNP expression associated with myocardial ischemia[J].FASEB J,2003,17(9):1105.

[11]James A,Lemos J A,David A,et al.The prognostic value B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J J Med,2001,345:1014.

[12]李錦祥,李月華.腦利鈉肽和N末端腦鈉肽原在冠心病中的臨床應(yīng)用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,25(6):640.

[13]李鐵志,張曉剛,潘麗麗,等.血漿腦鈉肽和內(nèi)皮素1在心力衰竭患者中的濃度變化及相關(guān)性[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,37(1):105.