韓學(xué)東

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腫瘤外科,江蘇淮安,223300)

胸胃功能性排空障礙(FDGE)亦稱術(shù)后胃癱綜合癥(PGS),是食管癌術(shù)后較少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。為探討其發(fā)生機(jī)制和治療方法,現(xiàn)對本院1997年1月～2007年1月發(fā)生的食管癌、賁門癌術(shù)后胸胃功能性排空障礙22例患者的臨床資進(jìn)行回顧性研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例患者,男12例,女10例。年齡38～72歲,平均57歲。食管上段癌 7例,食管中段癌11例,食管下段癌2例,賁門癌2例。手術(shù)行頸胃吻合術(shù)8例(其中右胸三切口3例),弓上胸胃術(shù)11例,弓下胸胃術(shù)1例,賁門癌胸胃術(shù)2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

21例患者于術(shù)后5～12 d在試夾胃管或拔除胃管進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐,1例已出院患者于術(shù)后21 d出現(xiàn)頻繁嘔吐而再次入院。3例患者伴有氣喘和呼吸困難,1例患者發(fā)生呼吸衰竭而入住重癥監(jiān)護(hù)病房治療。22例患者均行胃腸減壓,引流量(550～1 600)mL/24 h,含有膽汁。攝胸片有12例可見胸胃不同程度擴(kuò)張。稀鋇劑或泛影葡胺上消化道造影21例,均不能通過幽門(其中3例可見到極少量造影劑延遲排入十二指腸),胸胃無蠕動或見到微弱蠕動。距手術(shù)2周后查胃鏡9例,均可通過幽門。

1.3 治療方法

22例患者均先行保守治療,予禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、溫鹽水洗胃,應(yīng)用胃腸動力藥如胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙必利和紅霉素等,有5例患者予針灸等中醫(yī)中藥治療,9例予胃鏡檢查治療(其中3例予胃鏡下球囊括張幽門),9例置鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。共有5例患者因反復(fù)置鼻腸管未果或不能明確診斷為FDGE而再次手術(shù),行幽門成形加空場造瘺3例,胃腸吻合加空腸造瘺1例,單行空腸造瘺1例。

2 結(jié) 果

22例患者中死亡2例(其中1例自動出院后2周死亡),其余20例均在術(shù)后21～72 d治愈出院,其中2例在胃鏡檢查后2 d胃動力恢復(fù),2例針灸治療1周后治愈,1例呼吸衰竭患者經(jīng)保守治療于術(shù)后72 d治愈。手術(shù)探查的5例患者均于術(shù)后24～57 d治愈。

3 討 論

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

FDGE目前診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)具備以下要求:①手術(shù)5～7 d后仍需胃腸減壓,24 h引流量>500 mL,多含有膽汁,夾閉胃管后患者頻繁嘔吐,開放胃管后癥狀消失;②無水電平衡紊亂;③未使用過影響平滑肌收縮藥物;④經(jīng)1項(xiàng)或多項(xiàng)檢查證實(shí)胃流出道無機(jī)械性梗阻;⑤沒有引起胃排空障礙的基礎(chǔ)性疾病,如糖尿病和結(jié)締組織疾病等。

3.2 發(fā)生機(jī)制

FDGE發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確,其可能原因主要有:①食管癌手術(shù)游離了胃周大部分組織并將胃上提至處于負(fù)壓的胸腔內(nèi),胃與十二指腸間的壓力梯度減小,不利于胃的排空,加上術(shù)中對胃壁的牽拉搓揉使胃壁水腫,亦影響了胃的蠕動。②食管癌手術(shù)切斷了迷走神經(jīng),對胃的神經(jīng)調(diào)節(jié)造成了巨大影響,胃電節(jié)律紊亂影響胃平滑肌收縮,幽門括約肌處于暫時性痙攣狀態(tài);此外手術(shù)還可通過多種途徑激活抑制性神經(jīng)反射系統(tǒng),不僅可通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元抑制胃腸蠕動,還可通過交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃腸平滑肌細(xì)胞膜上的α和β受體結(jié)合,抑制平滑肌細(xì)胞收縮,這目前被認(rèn)為是產(chǎn)生術(shù)后胃癱的主要原因[1]。③新近研究結(jié)果認(rèn)為術(shù)后胸胃排空加快,測壓結(jié)果顯示胸胃存在較持久而規(guī)則的壓力波頻率,與生理狀態(tài)的消化道收縮波相似,但波幅遠(yuǎn)較正常胃靜息壓低,胃的壓力呈現(xiàn)出相對高頻低幅變化,實(shí)為低效、無效的收縮運(yùn)動[2]。

3.3 治療

FDGE被認(rèn)為是一種功能性疾病,有自愈傾向的并發(fā)癥[3],多數(shù)可在4～5周內(nèi)恢復(fù),一般不宜再手術(shù)而采取保守治療。作者認(rèn)為FDGE一經(jīng)診斷首先應(yīng)盡早胃腸減壓,以改善因胸胃過度擴(kuò)張而引起的呼吸功能障礙及其導(dǎo)致的病理生理變化,同時亦能有效避免頻繁嘔吐引起的誤吸;其次應(yīng)盡早營養(yǎng)支持并維持水電平衡,改善患者體質(zhì),避免電解質(zhì)紊亂帶來的胃電節(jié)律異常。在營養(yǎng)支持方面,作者的經(jīng)驗(yàn)是先行全胃腸外營養(yǎng)(TPN),經(jīng)過1～2周的治療觀察,如果仍診斷為FDGE則繼續(xù)TPN治療或改為腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持。近年來隨著腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展,部分醫(yī)院在行食道癌手術(shù)時預(yù)置十二指腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療,這對于發(fā)生FDGE的患者在治療上無疑起到了極其重要的作用,可以為患者爭取更多的時間進(jìn)行診斷和治療,同時也有效降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此近年來作者對FDGE患者的營養(yǎng)支持治療首先強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng),對沒有預(yù)置十二指腸營養(yǎng)管的患者在造影或胃鏡引導(dǎo)下置鼻腸管大多獲得成功。在胃腸減壓和營養(yǎng)支持治療前提下應(yīng)用各種措施盡快恢復(fù)胃動力,如高滲鹽水洗胃合并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕胃壁水腫,促進(jìn)胃動力恢復(fù);應(yīng)用胃腸動力藥物,諸如胃復(fù)安、嗎丁啉和西沙必利等。胃復(fù)安可加強(qiáng)胃竇部蠕動而松弛幽門括約肌,促進(jìn)胃內(nèi)容物排空,因此對已考慮合并幽門痙攣者應(yīng)用胃復(fù)安應(yīng)為首選。嗎丁啉和西沙必利對胃腸頻率均無明顯影響,嗎丁啉可增加胸胃的峰值壓力,以下段顯著,而西沙必利對胸胃各段壓力峰值均有明顯增強(qiáng)作用,可使胃腸肌間神經(jīng)叢的乙酰膽堿生理性釋放,因而盡管胸胃失去迷走神經(jīng)對胃壁內(nèi)在神經(jīng)叢的調(diào)節(jié),仍可發(fā)揮正常作用[2],因此臨床上西沙必利更為可取。紅霉素在保守治療中占有重要地位[4],可作為胃動素受體激動劑發(fā)揮強(qiáng)大的促動力作用,對術(shù)后胃排空障礙具有一定療效,常用劑量為(3～6)mg/kg加入100 mL葡萄糖水中,5 mL/min每天2次靜脈滴注,共5～7 d,具有改善胃排空功能的作用。在估計吻合口愈合能耐受一定張力時適時胃鏡檢查,既能進(jìn)一步明確診斷,又能對胃產(chǎn)生機(jī)械性刺激而促進(jìn)胃蠕動的恢復(fù)[5],同時又可對存在幽門痙攣的患者進(jìn)行幽門球囊括張。作者通常是在距手術(shù)2周后行胃鏡檢查。本組有2例患者在行胃鏡檢查2 d后恢復(fù)胃動力。在以上內(nèi)科治療無效時,適時應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療有時能起到意想不到的效果[6-7],本組有2例患者在針灸治療1周后恢復(fù)飲食。對于經(jīng)1周以上治療觀察仍然不能排除機(jī)械性排空障礙者應(yīng)盡快手術(shù)探查。如經(jīng)手術(shù)探查仍診斷為FDGE,應(yīng)術(shù)中置鼻腸管或行空腸造瘺以解決腸內(nèi)營養(yǎng)問題,對于有些患者咽反射較重不能耐受胃管者,可經(jīng)空腸逆插管至胃內(nèi)進(jìn)行減壓[8]。經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)后,患者體質(zhì)可得到較快改善,對于經(jīng)濟(jì)極其困難的患者病情穩(wěn)定后可以帶管出院調(diào)養(yǎng),直至胃動力恢復(fù)。

食管癌術(shù)后胸胃功能性排空障礙雖然是一種較少見的并發(fā)癥,但作為食管癌高發(fā)區(qū)卻又并不罕見,一旦發(fā)生將引起嚴(yán)重后果甚至導(dǎo)致患者死亡,應(yīng)予重視。

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