陳 偉,徐南偉

(江蘇省常州第二人民醫(yī)院骨科,江蘇常州,213003)

復(fù)雜的髖臼骨折(CAF)多由于高能量損傷造成,其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)復(fù)位困難,術(shù)后并發(fā)癥多,而雙柱型髖臼骨折包括橫形骨折和復(fù)雜髖臼骨折中除后柱伴后壁骨折之外的T型骨折,橫形伴后壁骨折、前柱伴后橫形骨折及雙柱骨折,因其前、后柱都有骨折和移位,并與髂骨和髖臼中軸完全分離,髖臼極不穩(wěn)定,且常伴有髖關(guān)節(jié)的中心脫位,其治療難度也更大,因此選用正確的手術(shù)入路有利于術(shù)中視野的暴露及關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位。2007～2009年本院收治復(fù)雜的髖臼骨折中選取雙柱型髖臼骨折共11例,均采用前后聯(lián)合入路的手術(shù)方式,術(shù)后均取得較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例,男8例,女3例;年齡35～60歲,平均51歲;受傷原因:車禍傷9例,墜落傷2例,其中累及坐骨神經(jīng)損傷的2例,累計股骨頭脫位的3例,入院后均立即行脛骨結(jié)節(jié)牽引,術(shù)前常規(guī)行骨盆前后位片及骨盆三維螺旋 CT+重建檢查,根據(jù)CT結(jié)果按 Letournel-Judet[1]分類進(jìn)行分型:雙柱骨折6例,橫行伴后壁骨折2例,T型骨折2例,前柱伴后橫形骨折1例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證[2]

①骨折移位>3 mm;②關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨折塊;③移位骨折累及臼頂(Matta頂弧角標(biāo)準(zhǔn));④后壁骨折缺損>40%;⑤合并股骨頭脫位或半脫位;滿足以上任意1項即可。

1.3 手術(shù)方式

在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下采取健側(cè)臥位,采用“漂浮”側(cè)臥位,即患者健側(cè)臥位,兩側(cè)卡夾不要緊貼身體前后側(cè),使身體在術(shù)中按照需要結(jié)合手術(shù)臺旋轉(zhuǎn)調(diào)整為半仰臥位或半俯臥位,半仰臥位時行前方髂腹股溝入路(I-I入路),充分顯露前壁及前柱骨折,半俯臥位時行髂后Kocher-Langenbeck入路(K-L入路)。顯露后柱后壁骨折,一般先暴露骨折移位大、粉碎較嚴(yán)重的一側(cè)。待兩側(cè)均完成固定,并證實復(fù)位和固定滿意后再關(guān)閉傷口。

髂腹股溝入路:切口起自髂嵴中后1/3交界處,沿髂前上棘、腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合上方2 cm處切開。將髂肌從髂骨內(nèi)板處做骨膜下剝離,顯露髂窩和骶髂關(guān)節(jié)前方。將股外側(cè)皮神經(jīng)作5～8 mm游離以防止?fàn)坷軅?將髂腰肌和股神經(jīng)一同牽開,游離髂外血管時盡量保留周圍軟組織,防止術(shù)后因淋巴牽拉水腫。

Kocher-Langenbeck入路:切口起于髂后上棘外下5 cm,經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子頂點向遠(yuǎn)側(cè)延長15～20 cm,切開臀大肌筋膜、闊筋膜,鈍性分開臀大肌,顯露短外旋肌群,切斷后向內(nèi)側(cè)剝離。顯露髖臼后柱,直視下檢查后柱關(guān)節(jié)面的平整情況,手指可以觸摸四方形區(qū)域。

雙柱骨折的手術(shù)順序是由近到遠(yuǎn),即先固定髂嵴的骨折,再固定鄰近髖臼的骨折,最后固定髖臼本身的骨折。只有先將髖臼周圍的每一處骨折做到解剖復(fù)位,才能保證髖臼本身的良好復(fù)位。由于旋轉(zhuǎn)復(fù)位,前路很難做到解剖復(fù)位,往往前路先作初步復(fù)位臨時固定,再后路暴露后柱,同時復(fù)位及重建鋼板固定。前柱骨折螺絲釘?shù)臄Q人方向盡可能與四邊體平行,以免進(jìn)入關(guān)節(jié)影響功能。后柱復(fù)位應(yīng)在股骨大轉(zhuǎn)子牽引的同時行器械復(fù)位,選用合適長度的重建鋼板,塑形至適合后柱的解剖結(jié)構(gòu)。

1.4 術(shù)后處理

傷口負(fù)壓引流24～48 h,應(yīng)用抗生素5 d。術(shù)后3 d開始用低分子肝素5 000 U皮下注射,并且行靜力性肌收縮功能鍛煉,以防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后常規(guī)肢套牽引2～3周,3～4周后開始不負(fù)重的主動關(guān)節(jié)活動,12周后逐漸開始扶拐部分負(fù)重行走,24周后根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果,復(fù)位優(yōu)良者可完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間2.5～5 h,平均3.5 h,平均失血量為1 000 mL。按Matta[3]標(biāo)準(zhǔn)評價髖臼復(fù)位質(zhì)量:術(shù)后X線片顯示,解剖復(fù)位(0～1 mm)移位7例,滿意復(fù)位(2～3 mm)移位3例,不滿意復(fù)位(>3 mm)移位 1例。髖關(guān)節(jié)功能按 d′Aubigne[4]6分法(疼痛、步行、髖關(guān)節(jié)運動范圍各6分):優(yōu):18分;良:15～17分;可:13～14分;差:<13分。本組優(yōu) 8例,良 2例,可 1例。異位骨化按Brooker[5]等標(biāo)準(zhǔn)評定,髂腹股溝入路無1例異位骨化;K-L入路Ⅰ～Ⅱ度異位骨化2例,Ⅲ～Ⅳ度異位骨化1例。術(shù)后2例坐骨神經(jīng)損傷均完全恢復(fù),1例出現(xiàn)股骨頭壞死。

3 討 論

髖臼骨折為涉及負(fù)重關(guān)節(jié)的骨折,髖臼骨折的治療與其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則一樣,應(yīng)力求做到解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉,以減少并發(fā)癥發(fā)生,最大程度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但髖臼解剖復(fù)雜、骨折類型多種多樣,對于簡單骨折,傳統(tǒng)的前方髂腹股溝或后方K-L單一入路均能較滿意的暴露骨折。但對于CAF,其暴露存在一定的盲區(qū),無法做到充分暴露。一些學(xué)者先后設(shè)計了各種延長入路,如Letournel(1974)的延長髂股入路,Mears(1983)的側(cè)方“Y”形入路,以及Reinert(1988)的Maryland入路,這類入路能解決前壁、前柱和后壁、后柱的暴露問題,但必須行髂骨外側(cè)的臀肌剝離和股骨大轉(zhuǎn)子截骨,創(chuàng)傷大,剝離面廣,易導(dǎo)致肌力減弱,異位骨化率也高,對術(shù)后功能恢復(fù)不利。Routt[6]等于1990年首次提出髂腹股溝聯(lián)合K-L入路是治療雙柱骨折的最佳選擇,并應(yīng)用該方法獲得88%的解剖復(fù)位率。

雖然Matta[7]也提出大部分橫形、“T”形及橫形伴后壁骨折可通過K-L入路完成;大部分雙柱骨折也可通過髂腹股溝入路完成。但作者認(rèn)為采用聯(lián)合入路與其相比具有以下優(yōu)點:①顯露充分:前后聯(lián)合入路可同時充分顯露前后柱,特別是對方形區(qū)及關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片的取出,能清晰明了。利于直觀下進(jìn)行解剖復(fù)位。②復(fù)位方便,解剖復(fù)位率明顯提高。術(shù)中方便復(fù)位器械的使用,并且通過兩個入路的協(xié)同復(fù)位,相互印證,使復(fù)雜骨折能夠得到準(zhǔn)確地判斷、復(fù)位。③固定可靠:通過分別對前、后柱進(jìn)行固定,使髖臼獲得立體固定。作者在術(shù)中亦明顯看到當(dāng)一側(cè)固定完成后,活動髖關(guān)節(jié)時對側(cè)仍然存在一定甚至是比較大的活動度。而當(dāng)雙柱同時固定時穩(wěn)定性明顯優(yōu)于單柱固定。④功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少:前后聯(lián)合入路因良好的顯露,使骨折復(fù)位質(zhì)量明顯提高,而髖臼骨折高質(zhì)量的復(fù)位也是獲得良好功能,減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率的基礎(chǔ)。⑤明顯減少異位骨化。單一擴大入路雖然可以解決某些雙柱骨折,但明顯會增大異位骨化的可能。K-L入路結(jié)合髂腹股溝入路,由于暴露廣泛,不必過多剝離臀肌,因此大大減少異位骨化的幾率、并且不必切開關(guān)節(jié)囊,對關(guān)節(jié)功能干擾小。

[1]Letoumel E.Acatabu1um fractures:CIassification and management[J].Clin Orthop,1980,151:81.

[2]孫俊英,唐天駟,洪天祿,等.移位髖臼橫形骨折的診斷和治療[J].中華骨科雜志,1996,16:540.

[3]Matta J M.Fractures of the acetabulum accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78:1632.

[4]Owe S,Sandvik L,Madsen J E,et al.Comparison of distribution,agreement and correlation betweenthe original and modified Merled Aubign-Postel Score and the Harris Hip Score after acetabular fracture treatment[J].Acta Orthop,2005,76:796.

[5]Brooker A F,Bowerman J M,Robmson R A,et al.Ectopic ossification following total hip replacement:incidence and a method of classification[J].J Bone Joint Surg(Am),1973,55:1629.

[6]Routt M L Jr,Swiontkowski M F.Operative treatment of complex acetabular fractures.Combined anterior and posterior exposures during the same procedure[J].J Bone Joint Surg(Am),1990,72(6):897.

[7]Matta J M.Fractures of the acetabulum accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeds after the iniury[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78:1632.