蔡有軍

(江蘇省儀征市中醫(yī)院,江蘇儀征,211400)

內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用鼻腔和鼻竇外科手術(shù),其成熟理論及確切的臨床療效得到充分肯定。其中對(duì)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)及生理功能正確認(rèn)識(shí)是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的關(guān)鍵。作者在3年中,對(duì)鼻息肉鼻竇炎的內(nèi)窺鏡手術(shù),均實(shí)行下鼻甲外移,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

2005年2月～2008年3月作者共行鼻息肉鼻竇炎內(nèi)窺鏡手術(shù)195例(330側(cè)),其中男113例,女82例;年齡 18～74歲,平均 39歲;病程8個(gè)月～30年,平均 4.3年;單側(cè)48例,雙側(cè) 141。按照1997年?？跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期,Ⅰ型1期16例(26側(cè))、2期 16例(28側(cè))、3期 18例(35側(cè)),Ⅱ型1期27例(35側(cè))、2期26例(30側(cè))、3期35例(63側(cè)),Ⅲ型57例(114側(cè))。

用stryker硬性鼻內(nèi)鏡,采用局麻或全麻,鼻腔有較大息肉者,先摘除息肉以暴露下鼻甲,在下鼻甲表面用1%丁卡因加適量1∶1 000的腎上腺素做表面麻醉約5 min,在0°內(nèi)窺鏡下,下鼻甲前端游離緣,用5號(hào)針刺入黏膜下,并繼續(xù)向后刺入,直達(dá)下鼻甲后端,但勿刺破黏膜,邊注射1%利多卡因邊退出,直至針尖退出為止。注射利多卡因量勿過大,以免影響操作。在注射點(diǎn)用棉片壓迫5 min后,在下鼻甲與鼻腔附著部用剝離子向下,自內(nèi)側(cè)面按壓,使下鼻甲骨折并外移。先下鼻甲前端,后下鼻甲后端,重點(diǎn)是淚突和篩突處,即下鼻甲內(nèi)側(cè)最膨隆處。參照messerklimyer鼻內(nèi)鏡手術(shù)方式進(jìn)行,根據(jù)病情及CT所見,由前向后行篩竇開放術(shù),擴(kuò)大上頜竇自然開口,視病變擴(kuò)大額竇口及蝶竇口。對(duì)92例伴有鼻中隔偏曲的予以矯正。術(shù)后抗炎對(duì)癥治療,定期復(fù)診,及時(shí)處理術(shù)腔,定期隨診1年以上。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):參照1997海口鼻內(nèi)鏡鼻竇炎手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]。

結(jié)果:本病例隨訪1年以上,330例中治愈248例,總治愈率75.1%,其中Ⅰ型1期、2期,Ⅱ1期、2期共119例,治愈率97.5%。

2 討 論

隨著鼻內(nèi)鏡外科的不斷發(fā)展和相關(guān)理論建立,使鼻竇炎鼻息肉的臨床治愈率得到明顯提高。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,鼻竇炎鼻息肉手術(shù)療效受多種因素影響,其中術(shù)者的操作技術(shù)占有重要的位置。因?yàn)槭中g(shù)操作的成功與否,直接影響鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的療效[2]。影響術(shù)者操作技術(shù)重要一條,就是對(duì)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)及其生理功能了解的程度和深度。鼻內(nèi)鏡下的鼻息肉鼻竇炎的手術(shù)對(duì)中鼻甲的重視屢見報(bào)端,因?yàn)橹斜羌资潜莾?nèi)鏡鼻竇手術(shù)中引導(dǎo),避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥重要的解剖標(biāo)志[3-4],但對(duì)下鼻甲報(bào)告甚少。作者認(rèn)為,鼻腔是一個(gè)完整系統(tǒng),任何解剖結(jié)構(gòu)都具有其獨(dú)特生理功能和解剖學(xué)上的意義。作者認(rèn)為在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中,下鼻甲理應(yīng)受到重視。下鼻甲是鼻腔重要的結(jié)構(gòu)之一,簡(jiǎn)要說具有以下幾方面功能:①調(diào)控空氣流量,對(duì)吸入的空氣進(jìn)行加濕、加溫以及過濾;②維持正常的鼻阻力,特別是下鼻甲前端;③下鼻甲黏膜有大量的分泌腺和分泌細(xì)胞,形成黏液毯,這是維持鼻腔生理功能基礎(chǔ);④下鼻甲黏膜分泌IgA參與鼻黏膜免疫系統(tǒng)的保護(hù)功能,穩(wěn)定鼻-鼻竇的內(nèi)環(huán)境[5]。從解剖學(xué)上講,下鼻甲是3個(gè)鼻甲中最大者,在鼻內(nèi)鏡下最易識(shí)別。就是對(duì)鼻竇炎Ⅲ型患者,因鼻腔長(zhǎng)期受息肉擠壓,組織結(jié)構(gòu)萎縮變型,但在去除大塊息肉后,下鼻甲也容易識(shí)別。上鼻甲上緣(即附著部)薄而不齊,前中1/3交界處有一突起為淚突,緊貼淚突之后另一突起為篩突,而篩突的上升部與鉤突尾端交叉,共同參與鼻囟門與上頜竇自然口的構(gòu)成,而上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)即在此進(jìn)行。下鼻甲上緣上方即是鉤突,鉤突的解剖位置和眥鄰關(guān)系是恒定的。因此鉤突作為鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行的標(biāo)志也是恒定的。完整的切除鉤突是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的第一步,鉤突下部切除的越徹底,上頜竇自然口和鼻囟門暴露越清楚,上頜竇自然口擴(kuò)大就越方便。

因此,在鼻內(nèi)鏡治療鼻息肉鼻竇炎的手術(shù)中,使下鼻甲外移,即可獲得寬敞的手術(shù)空間及良好視野,鉤突則完全暴露,為完整的切除鉤突創(chuàng)造條件。切除鉤突,沿下鼻甲附著緣由前向后即可找到上頜竇自然口和鼻囟門。同時(shí),中鼻道里的息肉或竇口鼻道復(fù)合體就暴露的越清晰。清晰的手術(shù)空間和對(duì)中鼻道解剖結(jié)構(gòu)的正確認(rèn)識(shí)是鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的必要條件,也是預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥的先決條件。本組119例Ⅰ型 1期、2期,Ⅱ型1期、2期治愈達(dá)97.5%,也正是基于這一手術(shù)理念。鼻息肉鼻竇炎的患者一般都有不同程度的鼻塞癥狀,解除鼻塞癥狀也是患者的手術(shù)訴求之一。而下鼻甲手術(shù)總的原則是:在解除鼻阻塞的同時(shí),最大限度保留其正常黏膜和形態(tài)結(jié)構(gòu)[6],下鼻甲外移恰好符合其微創(chuàng)或無創(chuàng)的觀念,對(duì)正常鼻腔生理功能無明顯影響。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年?？?[J].中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134.

[2]許 庚.鼻內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2007,11(1):29.

[3]時(shí)光剛,李秀國(guó),王照迪.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉內(nèi)鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥分析[J].中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻頭頸外科雜志,2007,42(1):19.

[4]陳文文.鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證及并發(fā)癥[J].中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻頭頸外科雜志,2005,42(1):19.

[5]Powell N B,Riley Rw,Troell R J,et al.Radiofrequ encyrolumetric tissuerebuction of the palate in subjects with sleepdisordered breathing[J].chest,1998,113:1163.

[6]張興友.下鼻甲肥厚的手術(shù)治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2008,16(4):315.