謝 琰

(江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科,南昌330006)

江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科2007年1月至2009年12月來共行高齡肺癌全肺切除手術(shù)32例,通過精心治療和整體護(hù)理取得了很好的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1) 本組 32例,男26例,女6例;年齡70～79歲,平均73.9歲;左側(cè)肺癌 19例,右側(cè)肺癌13例;中心型9例,周圍型23例。

2) 雙腔氣管插管全麻,側(cè)臥位,第5肋間或肋床進(jìn)胸,探查以確定全肺切除的必要性,按順序依次解剖和游離并處理肺動脈、肺靜脈和主支氣管,縱隔胸膜覆蓋支氣管殘端,安裝一根胸腔閉式引流管,給予常規(guī)關(guān)胸[1]。

3) 幾乎都發(fā)生過或輕或重的術(shù)后并發(fā)癥,心律失常24例,困難拔除氣管插管3例,急性肺水腫1例,切口感染1例,住院期間無死亡病例,均痊愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般監(jiān)護(hù)與護(hù)理

患者術(shù)后返回病房,進(jìn)行心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù),給予吸氧,注意有無心律失常和警惕發(fā)生呼吸衰竭。心率超過100次?min-1,需加以注意;注意呼吸次數(shù)及呼吸波形的幅度,若淺而快的呼吸波形,大多因術(shù)后疼痛及胸帶包扎所致的限制性呼吸困難,呼吸幅度大且快,超過35次?min-1,則應(yīng)警惕呼吸衰竭的發(fā)生。

2.2 注意輸液的速度和總量

全肺切除術(shù)后,健肺血流量劇增,如果補(bǔ)液量過多過快,很容易導(dǎo)致急性左心衰竭而出現(xiàn)肺水腫,全肺術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度,手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液量應(yīng)在1 500 mL內(nèi),以后24 h內(nèi)補(bǔ)液量不能超過2 000 mL,補(bǔ)液速度以 30滴?min-1為宜[2]。

2.3 定時(shí)夾閉與開放胸引管,觀察胸引液的量和速度

全肺術(shù)后一般筆者選擇每30分鐘定時(shí)開放一次胸引管,每次放液量不宜超過100 mL,速度宜慢,避免快速多量的放液引起縱隔突然移位導(dǎo)致心臟驟停 ,根據(jù)氣管縱隔位置、血壓、心率及胸引液顏色和量的變化判斷胸腔內(nèi)是否有活動性出血。注意觀察胸引液的量、顏色、性狀。根據(jù)情況術(shù)后3～5 d予以拔管。

2.4 心理護(hù)理

老年人常有固執(zhí)、孤寂、多疑的心理特點(diǎn),在ICU由于環(huán)境的陌生,各種儀器的報(bào)警聲,光線的刺激,周圍重患者的搶救,產(chǎn)生一種恐懼感,護(hù)理人員應(yīng)安慰鼓勵(lì)病人,告之于手術(shù)所能達(dá)到的預(yù)期目標(biāo),以及心情舒暢在疾病痊愈中所能達(dá)到的作用,解除其思想顧慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。

2.5 指導(dǎo)術(shù)后飲食與進(jìn)行營養(yǎng)支持

患者術(shù)后應(yīng)禁食,待麻醉完全清醒6 h后方可少量飲水,如果沒有不適反應(yīng)術(shù)后第1天可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素易消化食物,以增加機(jī)體抵抗力,促進(jìn)切口愈合。老年人一般體質(zhì)較弱,恢復(fù)較慢,可以考慮輸注血漿和白蛋白等。從流質(zhì)開始,逐步恢復(fù)到正常飲食。

2.6 術(shù)后有效鎮(zhèn)痛

術(shù)后由于怕痛,患者常不愿咳嗽、做深呼吸等活動,可采用鎮(zhèn)痛泵的使用時(shí)間以3～5 d為宜,老年患者使用的量要比同等體質(zhì)量的年輕人劑量稍輕,并密切觀察患者的血壓、呼吸變化。

2.7 排痰護(hù)理及進(jìn)行呼吸道管理

保持呼吸道通暢是預(yù)防術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的關(guān)鍵,鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行咳嗽、深呼吸鍛煉,協(xié)助拍背以助排痰,為減輕患者咳嗽時(shí)手術(shù)切口疼痛,使痰液更好的排出。對于咳痰無力、呼吸道分泌物多或痰液較為黏稠不易咳出者,可采用負(fù)壓吸引吸痰。術(shù)后常規(guī)作霧化吸入每天2次,每次30 min,連用3 d以上。謹(jǐn)防發(fā)生呼吸功能不全,發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不全應(yīng)盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.8 防止出現(xiàn)術(shù)后心律失常及出現(xiàn)心律失常的護(hù)理

心律失常是胸部腫瘤患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,術(shù)后注意早期、充分地供氧;持續(xù)有效地鎮(zhèn)痛,維持呼吸道的通暢,防止低氧血癥的發(fā)生,維持胸腔壓力平衡、縱隔的居中位,密切監(jiān)測圍手術(shù)期的心電、血?dú)庾兓?此外還要注意輸液速度和量的控制,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常。當(dāng)出現(xiàn)心律失常時(shí),要學(xué)會判斷心律失常的類型,及時(shí)通知心電圖的醫(yī)生來做床邊心電圖,配合醫(yī)生給予西地蘭、胺碘酮、利多卡因等藥物的使用,嚴(yán)格掌握注入藥物的量和速度[4]。

2.9 傷口護(hù)理

患者手術(shù)后如切口無滲血,一般第2天給予換藥1次,以后每隔2天換藥1次,第9天拆第1次線,到第11天將線全部拆完,應(yīng)囑咐患者盡量不能將切口處傷口弄濕,從拔管后開始即可用紅外線燈照射切口,加速創(chuàng)合愈合,減少分泌物。

3 討論

全肺切除術(shù)是治療中央型肺癌的最有效措施之一,但同時(shí)應(yīng)認(rèn)識到這是一種破壞性較大的手術(shù),術(shù)后病人由于呼吸、循環(huán)的病理生理改變劇烈,易于并發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥,尤其對老年人的心肺功能有嚴(yán)重影響和損害,并可能由此引發(fā)不良后果,所以術(shù)后并發(fā)癥和死亡率較高。傳統(tǒng)地認(rèn)為65歲以上的老年人不適合于行全肺切除術(shù),隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展,年齡不再是手術(shù)的禁忌,故加強(qiáng)術(shù)后呼吸循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù),細(xì)心護(hù)理是這類患者康復(fù)的重要保障。筆者體會:術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和呼吸道管理,及時(shí)清除呼吸道分泌物;加強(qiáng)心理護(hù)理,給予安慰、開導(dǎo),消除其緊張情緒,積極配合治療;加強(qiáng)輸液管理和胸引管的監(jiān)護(hù);術(shù)后早期輔助活動并有效鎮(zhèn)痛;加強(qiáng)切口護(hù)理,盡早施行胸部理療,預(yù)防褥瘡發(fā)生等是使老年患者安全度過手術(shù)后期康復(fù)出院的護(hù)理重點(diǎn)。

[1] 熊漢鵬,劉季春.肺外科學(xué)[M].南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社,2004:410-421.

[2] 溫東東,鄧衛(wèi)兵,趙俐,等.高齡肺癌手術(shù)后心肺并發(fā)癥的原因和對策[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2003,10(3):228.

[3] 韓鹿,陳晨.心理護(hù)理在老年肺癌術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,3(7):145-146.

[4] 辛明珠,鄒秀梅,張小萍,等.高齡肺癌病人全肺切除術(shù)后心律失常的原因分析與護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(2),167-168.