宋述永 張建敏

(桓臺(tái)縣人民醫(yī)院，山東 桓臺(tái) 256400)

1 材料與方法

1.1病例資料 13例病例中男性8例、女性5例，年齡43至82歲，平均62歲。所有病例均有無痛性鞏膜或皮膚黃染。食欲不振11例。既往有膽石癥者7例。實(shí)驗(yàn)室檢查膽紅素和直接膽紅素均增高，CA199升高。13例中11例手術(shù)，大部分切除5例，6例行內(nèi)引流術(shù)。病理證實(shí)膽管細(xì)胞癌8例，2 例壺腹癌，1例胰頭癌。

1.2MSCT檢查方法 CT檢查所采用設(shè)備為SIEMENS SOMATOM64層螺旋CT機(jī)。檢查前均口服溫開水800～1000 ml，13例均行上腹部平掃及增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)120 KV、200MAS，無間斷重建處理，攝片圖像層厚5 mm。增強(qiáng)掃描通過上肢手背靜脈，速率2.8～3.0 ml/s團(tuán)注造影劑(碘海醇350 mgI/ml)80～85 ml。采用三期掃描，動(dòng)脈期掃描注射造影劑后25～28 s開始，45 s左右胰腺期掃描，延遲期掃描90 s左右。13例平掃和增強(qiáng)掃描容積數(shù)據(jù)進(jìn)行0.6 mm或0.75 mm薄層重建，并將其傳至SYNGO工作站，應(yīng)用3DMPR重組和CPR重組，重建出冠狀位、矢狀位和曲面圖像進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1CT平掃可發(fā)現(xiàn)明顯的間接征象 肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，常表現(xiàn)為“軟藤樣”或“蟹足樣”，膽囊可增大，一部分萎縮。肝門區(qū)及膽管內(nèi)軟組織腫塊界限往往不清。可觀察到膽總管狹窄或阻塞截?cái)唷?/p>

2.2增強(qiáng)CT軸面觀察 在低密度膽汁襯托下呈環(huán)形、偏心形、實(shí)心形增強(qiáng)改變，延遲掃描增強(qiáng)效應(yīng)更顯著者為8例膽管細(xì)胞癌。

2.3利用薄層圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位和曲面重組冠狀位或矢狀位MPR重組圖像 可顯示正常膽管與病變膽管的界限，病變膽管壁不規(guī)則增厚，強(qiáng)化后對(duì)比明顯，在重組圖像上可呈現(xiàn)不同形態(tài)的狹窄或阻塞改變，本組出現(xiàn)“軌道征”5例，“染色體”樣改變3例，膽囊和膽囊管受累者2例。本組6例采用曲面重組(CPR)觀察膽管管腔內(nèi)改變較冠狀位或矢狀位更直觀，主要可清楚分辨病變的侵潤范圍及膽管細(xì)胞癌伏壁生長的特點(diǎn)。

2.4肝門區(qū)及膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 本組病例有6例屬晚期，肝門區(qū)及膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致手術(shù)無法切除。肝門區(qū)和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前判斷準(zhǔn)確性低。

3 討 論

在日常工作中經(jīng)常遇到梗阻性黃疸患者，分析判斷梗阻的原因是CT診斷應(yīng)用中的重點(diǎn)，也是臨床診斷治療中十分需要的信息，它決定臨床治療方式的選擇。不同類型的病變其預(yù)后也明顯不同，影像診斷不能僅僅顯示梗阻的部位和膽管擴(kuò)張的程度，還要明確梗阻的病因。因此需要采用多種成像方式顯示病變的直接征象，包括病變的形態(tài)和周圍結(jié)構(gòu)的侵犯、轉(zhuǎn)移情況。我們搜集13例阻塞型黃疸患者，應(yīng)用MSCT重建進(jìn)行觀察，將初步應(yīng)用體會(huì)加以匯總。

3.1MSCT平掃在膽管擴(kuò)張中的應(yīng)用 以往普通CT層厚10 mm對(duì)發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張十分容易，但對(duì)膽管腔內(nèi)腫塊很難顯示清楚。而現(xiàn)在MSCT在Z軸上分辨率可達(dá)到0.6 mm左右，已接近實(shí)體各向同性容積數(shù)據(jù)，獲得薄層重建圖像十分容易。對(duì)結(jié)石顯示更加清晰，尤其微小結(jié)石。特別是應(yīng)用多平面重組(MPR)和最大密度投影(MIP)，在矢狀面和冠狀面顯示病變?nèi)?，有利于觀察軸面不宜觀察到的解剖關(guān)系，更符合手術(shù)者進(jìn)行分析定位的習(xí)慣。實(shí)踐證明單純平掃對(duì)膽管擴(kuò)張的病因診斷是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，尤其肝門周圍的膽管細(xì)胞癌，常常沿管壁浸潤，病變部位與正常部分很難區(qū)分，不能有效地確定病變范圍[1]。

3.2三期相增強(qiáng)掃描的診斷價(jià)值 由于膽管自肝門至壺腹部行程中毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病變形態(tài)千變?nèi)f化；文獻(xiàn)報(bào)道膽管結(jié)石并發(fā)膽管細(xì)胞癌占總數(shù)的0.36%～10.6%，所以平掃發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石的病人行動(dòng)態(tài)多期相增強(qiáng)掃描是發(fā)現(xiàn)膽管癌的關(guān)鍵技術(shù)。膽管癌是乏血管腫瘤，在動(dòng)態(tài)掃描過程中相對(duì)肝臟密度的變化趨勢(shì)為高、低、高。組織病理學(xué)上見腫瘤外周以存活的腫瘤細(xì)胞為主，而腫瘤中央以纖維成分為主。延遲圖像上往往呈現(xiàn)延時(shí)強(qiáng)化，并有研究認(rèn)為8～15 min為延遲掃描最佳時(shí)限?？梢愿宄仫@示腫瘤范圍及早期病變。因?yàn)槟懝軘U(kuò)張與胰腺改變緊密關(guān)聯(lián)，所以三期掃描我們定為動(dòng)脈期、胰腺期、延遲期，而后利用這三期容積數(shù)據(jù)分別進(jìn)行多維重建技術(shù)，對(duì)診斷治療發(fā)揮了重要作用[2-4]。

3.3MSCT多方位重建對(duì)病變顯示的優(yōu)勢(shì) 因?yàn)镸SCT為容積掃描，具有快速、薄層、多期增強(qiáng)、大范圍掃描的特點(diǎn)，Z軸上的分辨率極高，因此大大提高了對(duì)微小病變的檢測(cè)能力。主要用于腫瘤的分期診斷，能正確判斷腫瘤對(duì)血管、鄰近組織的浸潤程度和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道敏感性為70%～90%。MSCT具有超薄層容積數(shù)據(jù)，采用各向同性技術(shù)，可進(jìn)行冠狀面、矢狀面及多平面重組，此功能已成為日常工作的常規(guī)技術(shù)。由于膽管系統(tǒng)特別是肝門區(qū)膽管走行不規(guī)則，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單憑軸面圖像診斷有很大局限性；而對(duì)病變整體多方位觀察是外科手術(shù)迫切需要的。多平面重組能更清楚地顯示病灶及相鄰結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，從而使膽管擴(kuò)張程度判定更為直觀和準(zhǔn)確。CT血管造影可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)血管造影顯示肝門結(jié)構(gòu)，了解門靜脈及肝動(dòng)脈系統(tǒng)的受累情況。楊立等[5]研究表明應(yīng)用此方法可顯著提高膽管細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)端膽管種植的陽性率。多平面重組技術(shù)在膽道病變?cè)\治上發(fā)揮了重要作用。

我們利用MSCT曲面重建(CPR)技術(shù)觀察膽管、胰管等迂曲走行的管道結(jié)構(gòu)，獲得了獨(dú)特的影像信息。對(duì)13例膽管擴(kuò)張患者M(jìn)SCT曲面重建圖像進(jìn)行應(yīng)用分析，認(rèn)為CPR對(duì)管壁浸潤型膽管細(xì)胞癌、膽總管結(jié)石等腔內(nèi)病變的范圍、形態(tài)的顯示十分滿意。CPR是MPR的一種特殊形式，適用于展示曲面結(jié)構(gòu)，如走行迂曲的管道，應(yīng)用于膽管擴(kuò)張顯示膽管病變界限及腔內(nèi)形態(tài)，在一幅圖像上顯示膽管腔的全程[6]。值得一提的是，臨床醫(yī)師對(duì)后處理圖像解讀易出現(xiàn)誤差，影像科醫(yī)師應(yīng)與臨床醫(yī)師面對(duì)面在電腦上交流。MSCT利用容積掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重組，可獲得病變的范圍、周圍浸潤等諸多信息，可免去薄層掃描增加的X射線劑量，在實(shí)際工作中值得推廣應(yīng)用。

[1] 周康榮. 螺旋CT[M].第一版. 上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1998：191-201.

[2] 范兵，劉善德，王霄英.膽管癌的影像診斷及進(jìn)展[J].中國腫瘤影像學(xué)，2009，2：78-81.

[3] 潘晶晶，鐘燕，王海屹，等.膽管細(xì)胞癌的CT、MRI表現(xiàn)[J].中國腫瘤影像學(xué)，2009，2：57-61.

[4] 李穎，張肖，王英偉，等.多層螺旋CT血管造影對(duì)肝門膽管癌周圍血管受累的評(píng)價(jià)[J].中國腫瘤影像學(xué)，2009，2：40-42.

[5] 楊立，揚(yáng)州，趙紹宏，等.肝門區(qū)膽管細(xì)胞癌的多層螺旋CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2005，39(6)：1181-1184.

[6] DesserTs, SommerFG, JeffreyRBJr.Value of curved planar reformations in MDCT of abdominal pathology[J].AJR,2004,182(5):1477-1484.