葛春燕

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院胸外科,江蘇海安,226600)

肺隔離癥是一種少見的先天性發(fā)育異常,亦稱有異常動(dòng)脈的肺囊腫癥[1],乃因部分胚胎肺組織與正常的肺組織隔離開,其血液由主動(dòng)脈直接分出的動(dòng)脈供應(yīng),同時(shí)該部肺內(nèi)伴有肺囊腫的改變。根據(jù)有無完整的臟層胸膜與正常肺組織分界,解剖學(xué)上分為葉內(nèi)型和葉外型。本病誤診率高,一般給予手術(shù)切除治療,術(shù)中處理不當(dāng),易造成難以控制的大出血[2],術(shù)后的觀察、護(hù)理十分重要。本科2010年3月收治1例葉內(nèi)型肺隔離癥患者,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,男,55歲,農(nóng)民,因咳嗽、咳痰1月余于2010年2月22日入院。CT示左肺下葉見迂曲的軟組織密度影,邊界不規(guī)則,大小4.8 cm×2.0 cm,增強(qiáng)后可見強(qiáng)化與血管相連,供血血管叢胸主動(dòng)脈發(fā)出,左肺下葉支氣管通暢,術(shù)前診斷為動(dòng)靜脈漏。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,于2010年3月11日在雙腔氣管插管、靜脈全麻、復(fù)合硬膜外麻醉下行左下肺葉切除術(shù)。術(shù)中結(jié)扎異常血管,術(shù)中所見胸主動(dòng)脈異常分支約3 cm直徑,下肺靜脈異常擴(kuò)張長達(dá)直徑5 cm。于左胸第8肋間腋后線置胸管1根,左胸第8肋間腋中線置負(fù)壓球1根。術(shù)后診斷為肺隔離癥[3]。術(shù)后給予抗炎、化痰、降壓、止痛等藥物應(yīng)用,經(jīng)精心護(hù)理,患者康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:為了讓患者配合治療,針對性地采用多種溝通方式,詳細(xì)向患者講述此病的危害及手術(shù)過程,使患者消除顧慮和緊張心理,保持情緒穩(wěn)定。并向患者說明術(shù)后可能出現(xiàn)的反應(yīng),使患者以良好的心態(tài)配合治療。

術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備:絕對戒煙,術(shù)前進(jìn)行腹式深呼吸訓(xùn)練、鼓勵(lì)患者有效咳嗽,4次/d,15 min/次,以防止術(shù)后肺不張、肺部感染等。給予吸氧、霧化吸入,遵醫(yī)囑抗生素靜脈滴注,使癥狀控制。

其他術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng),提高患者身體素質(zhì)。保暖,防止感冒。保持大便通暢,防止一切增高血管內(nèi)壓力的因素。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿有助于患者適應(yīng)術(shù)后習(xí)慣改變;術(shù)前1 d備皮,作青霉素皮試,抽血交叉。術(shù)晨禁食、灌腸。術(shù)前30 min按醫(yī)囑給予麻醉誘導(dǎo)藥物。

2.2 術(shù)后護(hù)理

病情觀察:術(shù)后給予床邊心電監(jiān)護(hù),密切觀察心率、心律、呼吸、氧飽和度的變化。術(shù)后每3O～60 min測量血壓,直至平穩(wěn)后改為每4h測量1次。肺隔離癥患者往往病程長,合并感染、肺部炎癥多,術(shù)中分離粘連等操作創(chuàng)傷較一般開胸手術(shù)大,導(dǎo)致術(shù)后滲血量可能較多。如發(fā)現(xiàn)異常情況需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理,避免病情進(jìn)展至出現(xiàn)脈速、血壓下降、四肢濕冷等休克征象,延誤治療時(shí)機(jī)[4]。遵醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)血管藥物如硝酸甘油,及時(shí)調(diào)整輸液泵滴速,監(jiān)測血壓(120～95/60～75)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以防血管內(nèi)壓力過高造成結(jié)扎處出血。

呼吸道管理:麻醉清醒后取半臥位,保持呼吸道通暢,常規(guī)低流量鼻導(dǎo)管吸氧,注意觀察患者呼吸頻率、節(jié)律,有無氣促、吸氣三凹征等表現(xiàn)。鼓勵(lì)患者有效地咳嗽、深呼吸,協(xié)助輕柔翻身叩背,咳痰時(shí)不要用力過猛,以免因動(dòng)作劇烈造成血管結(jié)扎殘端處破裂。對痰液粘稠者,給予霧化吸入,促進(jìn)痰液稀釋,有利排痰。

引流管的管理:保持胸管、負(fù)壓球引流通暢,要防止血塊堵塞胸腔閉式引流管及負(fù)壓球,引流管要經(jīng)常擠壓,以免管口堵塞,保持通暢。擠壓方法:站于患側(cè),擠壓位置應(yīng)距胸壁l0～15 cm,太近易引起疼痛,太遠(yuǎn)則影響擠壓效果。擠壓時(shí)兩手前后相接,用力捏住引流管,使引流管閉塞,兩手的食指、中指、無名指、小指指腹用力快速交替擠壓引流管近患者端[5]。觀察閉式引流瓶內(nèi)水柱波動(dòng)情況并聽診雙肺呼吸音有無減低。妥善固定引流管,每日檢查胸管、負(fù)壓球連接是否緊密,定時(shí)更引流液,注意無菌操作。記錄每小時(shí)胸腔引流管,負(fù)壓球內(nèi)引流液的量、顏色及性狀,本例患者術(shù)后3 h的引流液量共計(jì)150 mL,為鮮紅色血性液體,遵醫(yī)囑予立止血靜脈推注;術(shù)后返回病房至次日7:00共18.5 h的引流液總量為295 mL,切口敷料無滲血,繼續(xù)觀察,患者無出血征象。胸管于術(shù)后第3天拔除,負(fù)壓球引流管于術(shù)后第9天拔除。

疼痛護(hù)理:患者術(shù)后傷口疼痛易引起血壓的波動(dòng),不愿做深呼吸及咳嗽咳痰,影響術(shù)后肺復(fù)張,術(shù)后及時(shí)給予雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因肌肉注射,有效降低了患者的疼痛感,不僅有利于患者的休息,而且降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

活動(dòng)護(hù)理:術(shù)后當(dāng)日以安靜臥床休息為主,協(xié)助翻身、深呼吸,做下肢伸屈及腿部運(yùn)動(dòng),以防下肢血栓形成。術(shù)后第1日開始做患側(cè)手腕一肘關(guān)節(jié)一肩關(guān)節(jié)鍛煉,協(xié)助患者坐起,床上活動(dòng)四肢,做內(nèi)旋、外展運(yùn)動(dòng)。手術(shù)后第2日在床上做患側(cè)上肢鍛煉:先側(cè)舉,再上舉過頭[6]。48 h后可以逐漸離床活動(dòng),下床在室內(nèi)活動(dòng),注意觀察患者反應(yīng),應(yīng)量力而行,如出現(xiàn)心悸、氣促,應(yīng)休息、吸氧。

飲食護(hù)理:術(shù)后6 h無嘔吐,可進(jìn)少量溫開水,術(shù)后1d進(jìn)流質(zhì),無不適逐步過渡到半流質(zhì)、軟食、普食,多進(jìn)高蛋白、高維生素、粗纖維食物,少食高脂肪、油膩、油炸的食物,不飲酒。保持大便通暢,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉藥。

3 討 論

肺隔離癥屬于先天性發(fā)育不良的疾病,目前治療方式主要為手術(shù)切除?；颊弋惓Ｑ軄碓从谛刂鲃?dòng)脈,結(jié)扎血管內(nèi)壓力高,且患者年齡大,易有動(dòng)脈粥樣硬化,術(shù)后主要并發(fā)癥包括出血、肺部感染等。因此圍手術(shù)期中除常規(guī)胸外科護(hù)理外,重點(diǎn)加強(qiáng)對血壓的監(jiān)測,胸腔引流的觀察及呼吸道管理尤為重要。亦應(yīng)注意對術(shù)后疼痛的對癥處理,指導(dǎo)患者早期行功能鍛煉,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學(xué).第 2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1993:80.

[2]錢可寶,向旭東.肺隔離癥的臨床誤診誤治[J].臨床誤診誤治,2009,22(4):28.

[3]孫永輝,李保慶.肺隔離癥的診斷和外科治療[J].河北醫(yī)藥,2009,31(19):2596.

[4]謝家勇,陳文輝,馮剛.肺隔離癥中大出血的預(yù)后與處理[J].醫(yī)學(xué)科技,2001,12(1):33.

[5]趙銳瑾,周麗化,蔣曙娟 ,等.食管賁門癌術(shù)后張力性氣胸的觀察與護(hù)理17例[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(10):24.

[6]朱亞君.肺隔離癥患者術(shù)后健康指導(dǎo)[J].護(hù)理研究,2005,19(9):1839.