鐘斌,邵高海

(重慶市第二人民醫(yī)院骨科,重慶 402160)

脊髓型頸椎病是指以椎間盤退變?yōu)椴±砘A(chǔ),在其后緣形成含有椎體緣骨贅的隆起物,構(gòu)成對(duì)脊髓或血管的壓迫而導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是指在影像學(xué)上存在大于等于 2個(gè)節(jié)段連續(xù)或不連續(xù)的頸椎椎體節(jié)段的病理改變,并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一類頸椎病。手術(shù)治療是最直接有效的方法,頸椎前路減壓可通過椎體次全切除或多節(jié)段椎間盤切除來完成。原則上CSM一經(jīng)確診 ,應(yīng)及時(shí)手術(shù),解除脊髓壓迫,阻斷其惡性自然病程 ,以期改善脊髓功能[1]。多節(jié)段 CSM的手術(shù)治療選擇目前尚存在分歧。我科自 2003年 1月至2007年9月針對(duì) 39例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者采用兩種手術(shù)方式進(jìn)行治療,現(xiàn)將臨床效果報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 本組 39例,男 16例,女 23例;年齡 35～ 68歲。將39例分為A組(前路長(zhǎng)節(jié)段椎體次全切除減壓、鈦籠內(nèi)植骨、鈦板內(nèi)固定術(shù) )和 B組 (椎體次全切除、椎間盤切除減壓聯(lián)合鈦籠、cage植骨融合術(shù))。A組21例 ,男8例,女13例;年齡 35～68歲;病程 14～49個(gè)月 ,累及 C3～ 6者 12例 ,C4～ 7者9例。 B組 18例 ,男 8例 ,女 10例;年齡 38～ 62歲;病程 10～57個(gè)月;累及 C3～ 6者 6 例 ,C4～ 7者 9例 ,累及 C3～ 4及 C5～ 7者 3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 兩組的主要癥狀、體征相似。臨床表現(xiàn):患者均呈慢性發(fā)病,進(jìn)行性加重,其癥狀和體征主要表現(xiàn)為:a)頸部不適、疼痛或僵硬感 ,上肢麻木感 ,手部活動(dòng)不靈活,握力下降,胸部束帶感;b)行走不穩(wěn),雙下肢踩棉花感及肌力減退;c)腱反射活躍或亢進(jìn),Hoffmann征陽性,Babinski征陽性。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 兩組患者術(shù)前均常規(guī)行頸椎X線攝片及M RI檢查。 X線片示頸椎生理曲度變直或反弓畸形,椎間隙高度有不同程度的喪失,其中 3例后縱韌帶鈣化,14例頸椎椎體后緣有骨贅形成。M RI示 3個(gè)節(jié)段頸椎間盤信號(hào)減低,突出的椎間盤或增生的骨贅壓迫硬膜囊,致其局部變細(xì),脊髓橫斷面呈新月狀,前方高信號(hào)(脂肪、腦脊液)消失 ,有 8例局部脊髓信號(hào) T2為高信號(hào)改變、T1均為等信號(hào)。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前給予氣管推移訓(xùn)練。術(shù)中仰臥位,肩部略墊高,氣管內(nèi)插管全身麻醉,右胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)斜行切口,沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入至椎體前,C型臂 X線機(jī)透視確定病變節(jié)段。

1.4.1 長(zhǎng)節(jié)段椎體次全切除減壓、鈦籠內(nèi)植骨、鈦板內(nèi)固定術(shù)(A)組 本組病例病變累及3個(gè)節(jié)段。保留擬融合節(jié)段的上下端椎體,保持其終板完整性;撐開器撐開 2～ 3 mm,次全切除上下端椎間的兩個(gè)椎體及椎間盤,形成長(zhǎng)節(jié)段骨槽;分離后縱韌帶與硬脊膜的黏連帶,切除后縱韌帶直至完全顯露減壓節(jié)段的硬脊膜囊,鈦籠內(nèi)填充骨粒后植入骨槽,拆除撐開器加壓;鈦板固定上下端椎體。

1.4.2 椎體次全切除、椎間盤切除減壓聯(lián)合鈦籠、cage植骨融合術(shù)(B)組 本組病例病變累及 3個(gè)節(jié)段。安放撐開器撐開病變最上端椎間隙,切開纖維環(huán)摘除髓核,角度刮匙及長(zhǎng)柄椎板鉗減壓(保留骨性終板),分離后縱韌帶與硬脊膜的黏連帶并切除。選擇適度的cage填充骨粒后嵌入椎間隙內(nèi),其表面埋入椎體前緣骨質(zhì)下2～ 3 mm,拆除撐開器加壓。撐開器撐開下位兩個(gè)病變椎間隙,切除椎間盤,單節(jié)段椎體次全切除減壓,鈦籠內(nèi)填充骨粒后植入骨槽,拆除撐開器加壓。鈦板跨鈦籠固定椎體。

1.5 術(shù)后處理 常規(guī)抗炎、脫水治療5 d。術(shù)后第 7天離床活動(dòng)。 頸托保護(hù) 3個(gè)月,術(shù)后 3、6、9、12個(gè)月隨訪并復(fù)查頸椎 X線片,觀察患者臨床效果、cage及鈦板位置、椎間隙高度變化、屈伸側(cè)位X線片椎間角度變化以及椎間融合情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 觀察數(shù)據(jù)均采用 SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 A組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量分別為(134± 30)min、 (160± 45)mL,B組則為 (105± 20)min、 (110±20)mL,明顯少于 A組。術(shù)后患者獲 14～ 36個(gè)月隨訪,平均21個(gè)月。所有患者主訴頸椎活動(dòng)度可滿足日常生活需要,四肢感覺、肌力、活動(dòng)均較前明顯改善,臨床癥狀均獲緩解或消失。

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理 兩組患者均無感染、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷及死亡,切口均一期愈合。手術(shù)并發(fā)癥 A組 6例 ,發(fā)生率為 28.6%,包括鈦籠松動(dòng) 4例,螺釘松動(dòng) 2例,均發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi) ,其中4例行翻修手術(shù)。B組3例,發(fā)生率為 16.7%,包括 cage移位 1例,鈦籠松動(dòng) 1例,螺釘松動(dòng) 1例,通過延長(zhǎng)外固定時(shí)間治愈,無翻修手術(shù)者。兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 影像學(xué)觀察 根據(jù)術(shù)后影像學(xué)檢查隨訪,A組的植骨融合時(shí)間為 6～ 11個(gè)月,融合率為 81%(17/21);B組的植骨融合時(shí)間為 9～ 13個(gè)月,融合率為 94.4%(17/18),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后頸椎M RI提示兩種手術(shù)方法均可獲得充分減壓,硬脊膜囊及脊髓前后方均無明顯致壓物。 A組手術(shù)前 Cobb角為 (9.78±2.15)°,手術(shù)后 Cobb角為 (16.0± 3.28)°,最后隨訪時(shí) Cobb角為 (14.82± 3.37)°;B組術(shù)前Cobb角為 (10.26± 1.86)°,術(shù)后 Cobb角為 (16.8± 2.96)°,最后隨訪時(shí) Cobb角為 (15.19±3.15)°;組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)。

2.4 神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 按 JO A評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)評(píng),并計(jì)算其改善率。公式為:改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分 )/(17-術(shù)前評(píng)分 )× 100%。 A組優(yōu)良率為 86.5%,其中優(yōu) 11例,良 7例 ,中 2例 ,差 1例;B組優(yōu)良率為 81.7%,其中優(yōu)9例,良5例,中 3例,差 1例。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

3.1 多節(jié)段CSM的臨床特點(diǎn) 多節(jié)段 CSM是脊髓型頸椎病中危害最嚴(yán)重的,好發(fā)于下段頸椎。所涉及的節(jié)段多、癥狀重且復(fù)雜,是 CSM中的一種特殊類型,約占整個(gè)頸椎病的9%[2]。由于脊髓受壓迫,并產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征,這些損傷常相互疊加,一旦發(fā)病就較為嚴(yán)重,進(jìn)展較快。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的脊髓、神經(jīng)根受損征象,以錐體束征最為突出,在脊髓損傷平面,典型表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征(上肢無力和反射低下或消失),在損傷平面以下則表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征(下肢痙攣和反射亢進(jìn))。

3.2 治療方法的選擇 Cusick等[3,4]研究表明,脊髓型頸椎病一經(jīng)診斷就應(yīng)施行手術(shù)治療。臨床研究發(fā)現(xiàn),脊髓型頸椎病的手術(shù)療效與病程和脊髓損害程度密切相關(guān),病程越長(zhǎng),脊髓損害程度越重,療效越差。手術(shù)是治療多節(jié)段CSM最直接有效的方法,其目的旨在解除病變節(jié)段對(duì)脊髓的壓迫,防止病情進(jìn)一步惡化,并重建頸椎序列的穩(wěn)定性,最大限度地改善癥狀。

3.3 前路術(shù)式治療多節(jié)段 CSM的合理性 CSM是由于頸椎間盤突出或退變,導(dǎo)致椎間骨質(zhì)增生壓迫脊髓引起的。本組 39例均為多節(jié)段 CSM患者,從影像學(xué)表現(xiàn)分析,致壓物如突出的椎間盤、增生骨贅及鈣化的后縱韌帶等主要來自前方,如施行前路手術(shù)可直接切除致壓物;后方黃韌帶的壓迫主要是由于椎間高度喪失使黃韌帶松弛肥厚、突入椎管所致,通過前路手術(shù)重建椎間高度及曲度后,黃韌帶張力恢復(fù),則壓迫有望隨之解除。故前路術(shù)式是治療多節(jié)段 CSM的合理入路[5]。

3.4 椎體次全切除、椎間盤切除減壓聯(lián)合鈦籠、cage植骨融合術(shù)的優(yōu)勢(shì) 頸椎病外科治療的關(guān)鍵是徹底減壓和脊柱穩(wěn)定性重建,包括結(jié)構(gòu)重建和功能重建。評(píng)價(jià)頸椎手術(shù)的質(zhì)量,除減壓節(jié)段和范圍是否徹底以外,頸椎手術(shù)節(jié)段結(jié)構(gòu)的完整性和術(shù)后穩(wěn)定性是重要指標(biāo)。故不論采取何種融合手術(shù)方式均應(yīng)徹底去除致壓物,包括椎體次全切除、椎間盤切除及相應(yīng)節(jié)段后縱韌帶切除、椎體后緣骨贅刮除,特別需強(qiáng)調(diào)的是切除后縱韌帶至顯露相應(yīng)節(jié)段的硬脊膜囊為止[6]。長(zhǎng)節(jié)段椎體次全切除減壓鈦籠內(nèi)植骨鈦板內(nèi)固定手術(shù)范圍大,使用的鈦網(wǎng)較長(zhǎng),跨越節(jié)段較多 ,植骨融合距離較長(zhǎng) ,應(yīng)力較大,對(duì)前、中柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞過多,穩(wěn)定性稍差,容易造成鋼板或鈦網(wǎng)的移位、下沉,內(nèi)固定失敗發(fā)生率較高[5,7～10]。 A組 21例患者接受該術(shù)式,涉及鈦籠移位和內(nèi)固定失敗的生物力學(xué)相關(guān)并發(fā)癥比例高達(dá) 28.6%,提示該方法有一定生物力學(xué)上的缺陷。Cage是在脊柱最大承重軸的椎間融合,在肌肉、韌帶和纖維環(huán)持續(xù)作用下,將 cage鑲在椎體之間構(gòu)成三維固定,有足夠的支撐、抗彎及抗滑脫功能。Cage能夠保持或增加椎間隙高度,防止塌陷和后凸畸形,從而擴(kuò)大椎間孔,緩解神經(jīng)根壓力,使韌帶及纖維環(huán)彈力提高及增大椎管前后徑。同時(shí)其操作簡(jiǎn)便,可縮短手術(shù)時(shí)間。

椎體次全切除、椎間盤切除減壓聯(lián)合鈦籠、cage植骨融合術(shù)先行單節(jié)段髓核摘除、椎管潛行擴(kuò)大減壓 cage植骨融合,在保證結(jié)構(gòu)重建和功能重建的基礎(chǔ)上,有效縮短了椎體切除的節(jié)段,創(chuàng)傷小、椎體骨質(zhì)保留多、植骨融合距離短、對(duì)前中柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞小,有效降低了術(shù)后鈦籠移位及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥,是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病行之有效的手術(shù)方式。

[1]Ono K,Ota H,Tada K,et al.Cervical myelopathy secondary to multiplespondyloticprotusions:a clinic-pathological study[J].Spine,1977,2(1):109-125.

[2]徐盛明,張濤,袁文.多節(jié)段頸椎病手術(shù)治療方法進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)?骨科學(xué)分冊(cè),2004,25(6):337-338.

[3]Cusick JF.Monitoring of cervical spondylotic myelopathy[J].Spine,1988,13(7):877-880.

[4]Jia Lianshun,Yuan Wen,Ni Bin,et al.Cervical spondylotic myelopathy:Early diagnosis and timing of operation[J].Chin J Surg(Chinese),1998,36(4):224-226.

[5]何京力,阮狄克,侯黎升,等.兩種前路減壓融合術(shù)治療頸椎病的療效對(duì)比[J].實(shí)用骨科雜志,2006,12(5):385-388.

[6]鄒德威,譚榮,馬華松,等.頸椎前路減壓植骨融合不同術(shù)式長(zhǎng)期隨訪結(jié)果比較[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2005,15(2):69-72.

[7]Wang JC,McDonough PW,Kanim LE,etal.Increased fusion rates with cervical plating for threelevel anterior cervical discectomy and fusion[J].Spine,2001,26(6):643-646.

[8]Porter RW,Crawford NR,Chamberlain RH,et al.Biomechanical analysis of multilevel cervical corpectomy and plate constructs[J].J Neurosurg,2003,99(1 suppl):98-103.

[9]Singh K,Vaccaro AR,Kim J,et al.Enhancement of stability following anterior cervical corpectomy:a biomechanical study[J].Spine,2004,29(8):845-849.

[10]李雷 ,崔少千,王歡 ,等.頸椎前路帶鎖鈦釘板系統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2004,18(1):28-30.