王麗燕,史淑芳

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科,山西 太原 030001)

顱底凹陷癥是枕骨大孔區(qū)一種常見的先天性畸形,是以枕骨大孔為中心的顱底骨組織、寰椎及樞椎骨質(zhì)發(fā)育畸形。寰椎向內(nèi)陷入,樞椎齒狀突高出正常水平進(jìn)入枕骨大孔,使枕骨大孔狹窄、后顱窩體積縮小,壓迫延脊髓、小腦及牽拉神經(jīng)根,且椎動(dòng)脈受壓出現(xiàn)供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀。主要臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、頸部及上肢疼痛,四肢麻木無力、眼球震顫、大小便功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)、吞咽困難等?；颊咄赡旰蟀l(fā)病,緩慢進(jìn)展 ,常有后枕、頸部疼痛,頸部活動(dòng)受限或不靈活,感覺遲鈍,頭頸可向一側(cè)偏斜。手術(shù)是本病唯一的治療方法 ,解除畸形對(duì)延髓、小腦或上位頸髓壓迫,重建腦脊液循環(huán)通路,加固不穩(wěn)定枕骨脊椎關(guān)節(jié),從而徹底改善癥狀。我科于2008年10月首次收治1例先天性顱底凹陷癥患者并實(shí)施手術(shù),為經(jīng)口咽前入路治療先天性顱底凹陷癥,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 一般資料

患者,女性,11歲,主因頸部疼痛伴右上肢、左下肢麻木無力2個(gè)月于 2008年10月8日以顱底凹陷癥收入院?；颊哂?年前無明顯誘因情況下出現(xiàn)頸痛并出現(xiàn)右上肢、左下肢麻木無力,頭向右傾斜,走路不穩(wěn)。M RI示:顱底聯(lián)合畸形 ,C6～7和 T1、5、8～ 9椎體發(fā)育畸形,為求進(jìn)一步診治收住我科。患者既往體健 ,否認(rèn)有高血壓、糖尿病、心臟病病史 ,無藥物過敏史,無傳染病病史。自發(fā)病以來,精神食欲可,大小便正常。查體:患者頸部右側(cè)疼痛,后背 T4～5椎體水平有毛發(fā)生長(zhǎng),脊柱有向右側(cè)凸畸形;雙上肢感覺無明顯變化,右側(cè)上肢肌力在Ⅱ～Ⅲ級(jí),雙下肢肌力降低,肌力在Ⅱ～Ⅲ級(jí)之間,四肢肌腱反射亢進(jìn)。入院后積極完善各項(xiàng)檢查,各項(xiàng)生化指標(biāo)均正常,口腔部細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果正常 ,并進(jìn)行全院會(huì)診。于 10月17日在全麻下行經(jīng)口咽前入路齒狀突切除加后路枕頸內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利 ,術(shù)后患者神志清楚,傷口敷料干燥,留置負(fù)壓引流管,留置鼻飼管,頸部給予頸托固定。四肢肌力 5級(jí),留置尿管通暢。醫(yī)囑給予骨科術(shù)后一級(jí)護(hù)理,氣管切開術(shù)后護(hù)理,軸線翻身,鼻飼飲食,口腔護(hù)理每日 2次,補(bǔ)液、抗炎治療。術(shù)后 10 d拔除氣管套管和鼻飼管,改為半流食。術(shù)后13d無任何并發(fā)癥發(fā)生,患者痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 向患兒及其家屬做好入院宣教,消除陌生感。鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受,積極了解患兒恐懼原因,有針對(duì)性采取疏導(dǎo)措施,給予安慰與鼓勵(lì)。與家屬進(jìn)行有效的溝通,講解有關(guān)疾病治療方法及預(yù)后,以消除疑慮。進(jìn)行各項(xiàng)操作及檢查前向患兒及家屬做好解釋工作,特殊檢查由護(hù)士陪同。

2.1.2 口腔準(zhǔn)備 經(jīng)口腔入路手術(shù)術(shù)野小而深,且與口咽相通的鼻竇無法徹底消毒,因此術(shù)后并發(fā)癥較多,感染率也較高,應(yīng)加強(qiáng)口腔和鼻咽部?jī)艋o(hù)理。對(duì)口腔分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和計(jì)數(shù),針對(duì)口腔的潔凈程度來決定術(shù)前凈化處理的次數(shù)和天數(shù)。術(shù)前 2 d開始用 0.05%氯己定(洗必泰)濕紗球拭洗和含漱,抗生素超聲霧化吸入,每日2～ 3次,保持口腔清潔,指導(dǎo)患者正確刷牙。請(qǐng)口腔科會(huì)診,檢查患兒有無牙石、齲齒、牙齦膿腫等易引起口腔繼發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。

2.1.3 呼吸道的準(zhǔn)備 為防肺部感染,指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能的練習(xí),以增加肺活量,減少氣管和肺內(nèi)分泌物。增加肺部通氣功能方法有:a)深呼吸練習(xí);b)有效咳嗽練習(xí);c)吹氣球練習(xí)。

2.1.4 病室準(zhǔn)備 在患者接入手術(shù)室后,將病房進(jìn)行清潔通風(fēng),用紫外線消毒 0.5h,保持病室內(nèi)環(huán)境清潔溫濕度適宜,將吸痰器、氧氣瓶、心電監(jiān)護(hù)儀及搶救用物準(zhǔn)備齊全。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及觀察意識(shí)狀況和四肢感覺運(yùn)動(dòng)情況。因上頸椎手術(shù)可影響延髓呼吸中樞,易引起呼吸功能減弱,應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸情況。

2.2.2 保持呼吸道通暢 教會(huì)患者正確咳嗽,術(shù)后 6 h讓患者取坐位或半坐臥位,先進(jìn)行幾次深呼吸,再深呼吸后保持張口,用力進(jìn)行2次短促的咳嗽 ,將痰從深部咳出。遵醫(yī)囑給予沐舒坦霧化吸入每天2次,以達(dá)到稀釋痰液。幫助患者翻身叩背,每天2次,減輕患者咳痰的困難,以利痰液排出。

2.2.3 氣管切開的護(hù)理 氣管切開需維持到切口愈合及咽喉部、氣管、黏膜水腫消失,及時(shí)吸出氣管內(nèi)大量的分泌物對(duì)預(yù)防感染至關(guān)重要。術(shù)后2～ 3 d內(nèi)應(yīng)持續(xù)不斷耐心細(xì)致的吸痰,吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔,嚴(yán)格無菌操作以防呼吸道堵塞和感染。經(jīng)常檢查其套管系帶的松緊是否合適,系帶結(jié)是否牢固。定時(shí)更換喉墊,套管處給予濕紗布覆蓋,另外給予生理鹽水 500 mL加氨溴索注射液15mg持續(xù)氣道濕化2～ 5mL/h,嚴(yán)格控制滴數(shù),不可使液量進(jìn)入過多,引起患者嗆咳。頻繁吸痰也會(huì)造成病患者痛苦。

2.2.4 口腔護(hù)理 經(jīng)口腔入路手術(shù)的患者,因括口器壓迫舌部,致術(shù)后早期舌腫脹,影響患者吞咽,術(shù)后短期內(nèi)不易經(jīng)口進(jìn)食。為保持口腔清潔、預(yù)防感染,每日行口腔護(hù)理 ,并給予生理鹽水 20 mL加慶大霉素 4萬 U口腔內(nèi)噴藥,每 2 h一次。

2.2.5 鼻飼管護(hù)理 為避免切口被食物污染,保持咽后壁切口潔凈、干燥,給予留置鼻飼管并維持 1周以上,直至傷口愈合、患者能自行做吞咽動(dòng)作并能自行吐出口咽部分泌物。評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,為防止患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)失調(diào),請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者病情制定食譜并合理安排飲食。

2.2.6 體位護(hù)理 24h內(nèi)應(yīng)盡可能減少頸部的活動(dòng)次數(shù)及幅度 ,以減少出血。帶頸托,給予軸線翻身,保持頭、頸、軀干的平行,防止頸部扭曲。

2.2.7 皮膚的護(hù)理 評(píng)估皮膚情況,定時(shí)給予翻身按摩受壓部位,做好交接班。

2.2.8 功能鍛煉 鼓勵(lì)患者進(jìn)行手、足部活動(dòng),并逐漸進(jìn)行四肢功能鍛煉,既可觀察神經(jīng)恢復(fù)情況,又可增強(qiáng)肌力 ,促進(jìn)血液循環(huán),調(diào)動(dòng)全身體質(zhì)恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥。

3 出院指導(dǎo)

繼續(xù)帶頸托 3個(gè)月,避免頸部劇烈運(yùn)動(dòng),防止跌倒,加強(qiáng)肢體功能鍛煉,增加營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)康復(fù),定期拍片來院復(fù)查。經(jīng)口咽前入路治療先天性顱底凹陷癥為我科第 1例,由于手術(shù)復(fù)雜,風(fēng)險(xiǎn)極大,對(duì)護(hù)理也提出了極高的要求。針對(duì)此病例,我科全體護(hù)士認(rèn)真準(zhǔn)備從疾病的病生理及手術(shù)方法方面全程學(xué)習(xí)、討論,積極應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn),制定個(gè)性的護(hù)理計(jì)劃,取得了滿意的效果。