陜西省子洲縣人民醫(yī)院(子洲718400)

蔣治勤 苗 進

2006年1月～2008年12月,我們對 56例輪狀病毒(RV)腸炎合并心肌損害住院患兒進行了臨床觀察,現(xiàn)就其發(fā)病特點及臨床診治分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收集的輪狀病毒(RV)腸炎合并心肌損害 56例中,男35例,女21例,年齡 6個月至4歲。全部患兒因發(fā)熱、嘔吐、腹瀉入院,均除外感染及其它因素所致心肌損害,大便輪狀病毒抗原陽性,既往無先天性心臟病、心肌炎、心律失常、肝腎疾患、腦炎、中毒性腦病及肌肉疾病等病史,符合RV腸炎診斷標準。

2 臨床表現(xiàn) 全部患兒均有蛋花湯樣便及稀水便,均有脫水表現(xiàn),輕度脫水 24例,中度脫水 25例,重度7例。其中酸中毒 51例、電解質(zhì)紊亂 49例,嘔吐 32例,發(fā)熱 49例。

3 輔助檢查 采用膠體金法檢測大便輪狀病毒抗原為陽性;病程3～5d之內(nèi)采用日立 7180型全自動生化分析儀測心肌酶譜:56例患兒 CK-MB均增高,合并酸中毒、低鉀、低鈉、脫水程度重者 CK-MB增高更多。采用免疫層析法檢測血清肌鈣蛋白,并進行血氣分析、電解質(zhì)等檢查:血清肌鈣蛋白增高 24例。在予退熱、鎮(zhèn)靜處理后不發(fā)熱、安靜狀態(tài)下進行心電圖檢查:42例表現(xiàn)為ST-T改變、陣發(fā)性房早、室早或律不齊或竇性心動過速,且心肌酶譜升高明顯。

4 治療及轉歸 本組患兒均予維持水、電解質(zhì)平衡,保護胃腸粘膜,改善腸道微生態(tài)及抗病毒基礎治療,在上述治療基礎上,30例加用環(huán)磷腺苷葡胺注射液 2～5mg/(kg·d)靜脈滴注;26例予參麥注射液 0.5～lml/(kg·d),加入5%葡萄糖液50ml中靜脈滴注,1次 /d,維生素 C 200mg/(kg· d),加入5%葡萄糖液 50ml中靜脈滴注,1次 /d。所有患兒預后良好,絕大多數(shù)在 6～10d內(nèi)心肌酶及心電圖恢復正常。

討 論

輪狀病毒腸炎好發(fā)于秋冬季[1],在我國流行的主要血清型為G1型,多見于6個月至2歲嬰幼兒[2]。6個月以下患兒因為有母親傳給的抗體,對 RV有強耐受性一般較少發(fā)病,即使發(fā)病,病情也較輕;2歲以上小兒多數(shù)以感染過輪狀病毒(顯性或隱性)體內(nèi)有了抗體,所以發(fā)病率也明顯降低。RV腸炎常導致一系列病理生理改變:脫水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等。近年來發(fā)現(xiàn) RV不僅可以引起腸道內(nèi)感染,而且發(fā)病早期即可發(fā)生病毒血癥,并發(fā)多臟器損害,如呼吸道感染,肝臟損害,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及心肌損害等[3]。其中心肌肉損害較常見,一般認為其發(fā)病機制為:①輪狀病毒經(jīng)過破損的胃腸道粘膜進入血循環(huán)形成病毒血癥,病毒直接侵犯心肌或繼發(fā)免疫損傷。②腸炎伴脫水時,循環(huán)血量不足,血壓降低,冠脈流量不足,缺氧缺血,酸中毒,損傷心肌細胞。③氧自由基造成心肌損害。④腸道平滑肌中可能存在 CK、CK-MB,在輪狀病毒腸炎時腸粘膜破損,進入血循環(huán)[4]。⑤與機體免疫損傷有關。

本組輔助檢查主要表現(xiàn)為心肌酶譜變化。CK是一種器官特異酶,CK-MB幾乎只存在心肌內(nèi),其改變多于心電圖及肌鈣蛋白改變,因此是心肌損害特異而敏感的指標。也可通過對CK-MB及CK-MB/CK比值的觀察,可以了解 RV感染對患兒心肌損害及其相關因素[5]。α-HBD也主要存在心肌內(nèi),當心肌受損時α-HBD釋放入血中,因此也有較重要的參考價值[6]。c TnI僅存于心肌收縮蛋白的細肌絲上,是心肌損害的特異性和敏感性較好的標記物,是小兒心肌損害診斷的金標準。本組病例中脫水、酸中毒、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂程度重者心肌酶譜及心電圖改變明顯,提示了心肌酶的改變除了與病毒血癥有關外。有學者認為,腹瀉嚴重、合并脫水、酸中毒等表現(xiàn)的患兒,心肌酶譜的異常表現(xiàn)較單純性輪狀病毒腸炎更顯著[7],與本組結論一致。本組無1例符合病毒性心肌炎診斷標準,提示輪狀病毒腸炎引起的心肌損害大多數(shù)表現(xiàn)為潛伏型或亞臨床型心肌損害,以心肌酶譜異常為主。

環(huán)磷腺苷葡胺注射液(心先安)系環(huán)磷腺苷與葡甲胺(摩爾比 1:1)的鹽,其中,環(huán)磷腺苷葡胺為非洋地黃類強心劑,具有正性肌力作用,能增強心肌收縮力,改善心臟泵血功能,有擴張血管作用,可降低心肌耗氧量;改善心肌細胞代謝,保護缺血、缺氧的心肌;能夠改善竇房結P細胞功能。加5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注。參麥注射液的有效成分為人參皂甙、麥冬黃酶及微量人參多糖和麥冬多糖。其主要作用為加強心肌收縮力,增強心輸出量,減慢心率,減少心肌耗氧量,對抗心肌缺血和再灌注損傷,清除氧自由基,減輕心肌細胞膜的脂質(zhì)過氧化程度,加速損傷心肌細胞 DNA復制和蛋白質(zhì)合成,同時具有激活和調(diào)節(jié)機體免疫功能,促進抗體形成,升高血清補體 C3水平[8]。大劑量維生素C靜脈滴注能對心肌細胞發(fā)揮有效的保護作用,抑制心肌內(nèi)氧化過程,清除氧自由基。另外大劑量維生素C對腸粘膜屏障保護作用,提高機體免疫功能,減輕組織損傷,促進機體修復。

本研究提示我們在收治輪狀病毒腸炎時應注意心肌損害問題,在臨床上對精神面色差、心率不齊、心音低鈍,應早行心肌酶譜及心電圖檢查,必要時復查肌鈣蛋白或超聲心動圖檢查,以便及早發(fā)現(xiàn)、治療心肌損害。

[1] 劉麗娟,劉玉琴.更昔洛韋聯(lián)用西咪替丁治療嬰幼兒輪狀病毒性腸炎的療效觀察[J].安徽醫(yī)藥,2009,13(3):304.

[2] 宋 紅.輪狀病毒腸炎合并心肌損害臨床分析 [J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(11):112.

[3] 楊慧波.輪狀病毒的檢測及腸道外損害 [J].海南醫(yī)學,2007,18(6):130-131.

[4] 王華芳,阮 飛.輪狀病毒性心肌損害治療方案探討[J].浙江實用醫(yī)學,2006,l1(4):251-252.

[5] 張乾忠.心肌酶譜對兒童病毒性心肌炎的診斷價值 [J].中國實用兒科雜志,2003,18(10):584.

[6] 鄭鳳蓮,霍開明.心肌酶譜測定在嬰幼兒輪狀病毒性腸炎并心臟損害的意義[J].實用兒科臨床雜志,2003,18(3):239.

[7] 袁慧珍.嬰幼兒輪狀病毒腸炎并心肌損害及相關因素分析 [J].實用醫(yī)學雜志,2001,17(7):606-607.

[8] 劉曉東,趙嬡菊,趙建強,等.大劑量參麥注射液治療小兒病毒性心肌炎的臨床研究[J].濰坊醫(yī)學院學報,2002,24(1):17.