丁 衍 文

(金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,浙江省金華市人民東路 391號(hào),321000)

朱建華,主任醫(yī)師,1978年畢業(yè)后一直工作于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院消化內(nèi)科,在著名中醫(yī)專(zhuān)家董建華教授和田德祿教授指導(dǎo)下從事中醫(yī)內(nèi)科消化專(zhuān)業(yè)臨床以及教學(xué)工作多年。朱教授認(rèn)為,在治療方面,對(duì)慢性胃炎應(yīng)從正邪兩端入手,嚴(yán)格運(yùn)用辨證分型,在經(jīng)典方藥的基礎(chǔ)上靈活應(yīng)變,有針對(duì)性的診斷治療。筆者有幸隨師侍診 2年余,自覺(jué)獲益頗多,現(xiàn)將其診治慢性胃炎的經(jīng)驗(yàn)整理如下,與同道共饗。

1 中藥治療

1.1 健中土 化濕助運(yùn)法常用于濕阻脾胃之胃脘脹痛或脘腹痞悶,口苦而黏,口渴不欲飲,眩暈乏力,大便溏薄,小便黃赤,納食不香,苔薄白膩或黃膩,脈弦緩或細(xì)?！督饏T要略》云:“四季脾旺不受邪?！狈竭x平胃散、三仁湯、四君子湯化裁,藥用杏仁、薏苡仁、白蔻仁、厚樸、茯苓、陳皮、太子參、蒼術(shù)、蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草。

1.2 調(diào)氣機(jī) 疏肝和胃法常用于胃脘攻撐作痛,牽及兩脅,胸悶噯氣,嘔吐吞酸,每因情志不遂而發(fā),甚則心煩易怒,口干口苦,耳鳴耳聾,大便不爽,舌苔薄白,脈弦或滑細(xì)?！端貑?wèn)?至真要大論》曰:“厥陰司天,風(fēng)淫所勝,民病胃脘當(dāng)心而痛?！狈竭x柴胡疏肝湯化裁,藥用柴胡 、郁金 、川楝子 、香附 、白芍 、當(dāng)歸 、枳實(shí) 、陳皮 、木香、茯苓、白術(shù)。

1.3 問(wèn)脾腎 調(diào)暢氣機(jī)法常用于胃脘隱痛,喜溫喜按,得食則減,納呆少食,神疲乏力,四肢不溫,腰膝冷痛,或下肢浮腫,便溏次多,時(shí)吐清水,舌薄白或膩,舌質(zhì)淡有齒痕,脈沉細(xì)或遲,稟賦不足,精氣虧虛,脾胃虛弱,腎少溫煦,臟腑失養(yǎng),更復(fù)致虛?！毒霸廊珪?shū)》曰:“氣血虛寒,不能營(yíng)養(yǎng)心脾胃,最多心腹痛證?！薄端貑?wèn)?舉痛論》云“勞則氣耗”,故應(yīng)方選黃芪建中湯、右歸飲化裁,藥用黃芪、白芍、肉桂、制附子、枸杞子、杜仲、山藥、茯苓、甘草、蒲公英、補(bǔ)骨脂、枳殼。

1.4 養(yǎng)胃陰 升清降濁法常用于胃脘灼熱疼痛,咽干口燥,口苦思飲,精疲乏力,手足心熱,頭暈耳鳴,胃納欠佳,大便秘結(jié),舌紅少苔、缺津,脈細(xì)數(shù)或細(xì)。“若病之稍久,則成郁,久郁則蒸熱,熱必生火”,胃主和降,以降為順,為熱內(nèi)滯,反升為逆,清濁失司。方選竹葉石膏湯、益胃湯加減,藥用生石膏、梔子、麥冬、北沙參、石斛 、玉竹 、竹葉 、太子參 、半夏 、生地黃 、香附 、陳皮 、白花蛇舌草、敗醬草。

1.5 祛瘀血 和絡(luò)止痛法常用于胃脘刺痛,痛有定處,痛處拒按,入夜痛甚,或嘔血黑便,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈沉弦或澀。該證多因病程較長(zhǎng),氣虛無(wú)力鼓動(dòng)血液運(yùn)行或肝郁氣滯致瘀。氣之與血,如影隨形,氣行有滯,血必因之而澀,氣行有阻,血必因之不通,是以久病多虛多瘀。方選失笑散、丹參飲加減,藥用五靈脂、蒲黃 、丹參 、香附、郁金、延胡索、枳實(shí)、白及、白花蛇舌草、敗醬草、太子參、山藥、三七粉(沖服)。

1.6 靈活加減 臨床治療慢性胃炎加減用藥時(shí)應(yīng)注意:一注意“靈通”,二注意“升降”,三要在辨證用藥的同時(shí),注意結(jié)合辨病用藥。因本病雖然重在于脾胃,而實(shí)于肝郁氣滯血瘀有關(guān)。故《臨證指南醫(yī)案》指出“肝為起病之源,胃為傳病之所”。本病常見(jiàn)食后飽脹、噯氣、泛酸、胃痛等癥狀,如果用藥不注意輕靈流通,則可使癥狀加重。因此,雖見(jiàn)脾胃氣虛而用黨參、黃芪、白術(shù)、甘草之類(lèi)以益氣健脾,也須配以陳皮、半夏、木香之屬以理氣和胃;雖見(jiàn)胃陰虧虛而用石斛、麥冬、沙參等品以清養(yǎng)胃陰,亦當(dāng)佐以川楝子、綠萼梅、佛手等藥以疏肝醒胃。同時(shí)在選擇靈通藥物中,要善于運(yùn)用活血化瘀藥,丹參、赤芍可以?xún)?yōu)先選用,莪術(shù)、紅花亦有很好的化瘀止痛的效果。其次,由于脾氣宜升,胃氣宜降,如果脾之清氣不升,則見(jiàn)中滿(mǎn)腹脹、瀉泄;胃之濁氣不降,則見(jiàn)嘔吐、噯氣、泛酸。升提藥與益氣藥同用,如升麻、柴胡、黨參、黃芪、枳實(shí)等。枳實(shí)具有苦降破氣作用,《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為枳實(shí)能“長(zhǎng)肌肉,利五臟,益氣,輕身”,可見(jiàn)本品確有補(bǔ)氣升清的作用。枳實(shí)用于補(bǔ)氣升清,可與人參、黃芪、升麻、柴胡相配;用于破氣降氣,可于青皮、降香、厚樸、川楝子相配。和降藥與瀉肝藥同用,如旋覆花、川楝子、左金丸等。偏寒者加生姜、紫蘇;偏熱者加竹茹、連翹。在提升或和降中,均可配伍白芍,柔養(yǎng)以制肝木之旺,有很好的緩急止痛作用。再次,在辨證用藥的同時(shí),還必須注意辨病用藥。本病常兼有肝失于疏泄,可以影響胃液的正常分泌。如胃酸過(guò)多,可選用煅瓦楞、煅烏賊骨以制酸;胃酸過(guò)少或缺如,可選用山楂、烏梅、木瓜等以助酸。膽汁反流性胃炎,常因?yàn)楦问в谑栊?使膽汁的正常排泄受到障礙,導(dǎo)致膽汁郁遏而反流,可以選用柴胡、郁金等疏利肝膽。慢性萎縮性胃炎,如經(jīng)病理學(xué)檢查,見(jiàn)腸上皮化生,可選用生薏苡仁、莪術(shù)等,以防惡變。一般認(rèn)為莪術(shù)破血祛瘀作用較峻,其實(shí)藥性平和,本品含芳香揮發(fā)油,能直接興奮胃腸道,有很好的健胃作用,化瘀消痞,止痛作用頗佳。在治療慢性胃炎中,可以配合一些清熱藥,蒲公英最為適宜,清熱而不甚苦寒,且有健胃作用。

1.7 調(diào)護(hù) 除了必要的藥物治療外尚應(yīng)囑患者改變飲食習(xí)慣,適度鍛煉,勞逸結(jié)合,避免飲食過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)硬,保持心情愉快。只要認(rèn)真調(diào)養(yǎng),正確用藥,即能達(dá)到良好的治療作用。

2 西藥治療

2.1 對(duì)癥治療 慢性胃炎多數(shù)胃酸偏低或無(wú)酸,可給予胃蛋白酶合劑 10mL,每日 3次。HP與活動(dòng)性胃炎關(guān)系密切,因此一般對(duì)活動(dòng)性胃炎可給予抗生素治療。目前國(guó)際應(yīng)用三聯(lián)療法為奧美拉唑 10mg,每日 4次;甲硝唑 200mg,每日 4次;阿莫西林 500mg,每日 4次。三藥連用 4周,根除率較高。針對(duì)貧血者可予鐵制劑,維生素 B12,葉酸等。泛酸燒心重,胃酸分泌過(guò)多,可予以抑酸劑奧美拉唑、枸櫞酸鉍、雷尼替丁等。胃動(dòng)力差可予以多潘立酮、枸櫞酸莫沙必利等。

2.2 調(diào)護(hù) 慢性胃炎與飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,改變不合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu),避免對(duì)胃黏膜有刺激的食物和藥物非常重要,要戒煙戒酒,避免辣椒、大蒜、芥末等強(qiáng)刺激食物。盡可能避免使用對(duì)胃黏膜有刺激的藥物,如阿司匹林等。避免生冷及各種刺激性食物,宜少量多餐。