(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院手術(shù)室,江蘇南通,226001)

由于下咽癌生物學(xué)特性較惡劣 ,其侵犯性和擴(kuò)散性較強(qiáng),當(dāng)累及頸段食管時(shí)多屬晚期[1],本院2007年8月至2009年4月間,為7例下咽癌患者行全喉全下咽全食道切除胃上提代食道手術(shù),現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者7例,男4例,女3例,年齡 47～70歲。梨狀窩癌4例 ,下咽后壁區(qū)癌2例,環(huán)后癌1例,均行全喉全下咽全食道切除胃上提代食道術(shù)。患者術(shù)中出血平均300 m L,術(shù)程順利,除1例出現(xiàn)咽瘺外,其余均獲得成功。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)分頭頸組及腹部組,2組同時(shí)進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位,肩下墊高,頭后仰,碘伏消毒手術(shù)區(qū),鋪無菌巾。局部浸潤(rùn)麻醉后在頸前正中分離、切開氣管,置麻醉插管后行全麻。

延長(zhǎng)氣管切開切口(頸前正中),上至舌骨水平,分離帶狀肌,暴露甲狀軟骨板并舌骨上附著肌肉,游離舌骨,切開會(huì)厭前間隙進(jìn)入下咽(舌根),游離喉體及食道,于3～4氣管環(huán)處斜行向上切斷食道,自頸部向胸腔內(nèi)游離食道床。

于上腹部正中切口,上至劍突,下至臍水平,逐層切開腹膜,暴露胃,保留胃網(wǎng)膜右血管,切斷結(jié)扎胃左、胃右、胃網(wǎng)膜左血管,游離胃體至賁門,自賁門向胸腔內(nèi)游離食道床,至上下食道床相連,將胃體于賁門處切斷,閉合二層加固。

經(jīng)食管上段通下胃管至食管下端,將繃帶與胃管頭端用絲線系牢,在頸部拉食管將食管布條上提到頸部,布條下端與食管下段全層縫合,繼續(xù)從頸部上提布條,即可將食管內(nèi)翻拔脫至頸部,連同下咽全喉標(biāo)本一同切除。將胃從后縱隔食管床引至頸部。

在頸部切開胃底,將胃同咽部切口對(duì)位吻合。二層加固。將氣管斷段拉至頸前造瘺,造瘺口直徑約2 cm。止血、沖洗手術(shù)野,置頸部負(fù)壓引流管2根,縫合切口。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者的準(zhǔn)備:術(shù)前1 d,巡回護(hù)士到病房訪視患者,查閱病歷及化驗(yàn)結(jié)果,了解病情,針對(duì)其心理問題進(jìn)行開導(dǎo)和解釋。向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境設(shè)備,介紹手術(shù)成功的病例,減輕患者的焦慮和恐懼,使其以樂觀的態(tài)度接受手術(shù)[2]。

器械、用物的準(zhǔn)備:頸部手術(shù)器械1套、腹部手術(shù)器械1套、開胸單 1套、開腹單1套、無損傷縫線、醫(yī)用縫合器、繃帶、腎上腺素、蒸餾水、生理鹽水、2%的氮介等。因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者一般狀況差,還應(yīng)備好相應(yīng)的急救用物。

手術(shù)間的準(zhǔn)備:安排在層流潔凈手術(shù)間,備齊術(shù)中所用的儀器如高頻電刀、全功能麻醉機(jī)等,并進(jìn)行全面檢查,確保功能正常。

2.2 術(shù)中配合

巡回護(hù)士配合:①環(huán)境管理:患者置層流潔凈手術(shù)間,術(shù)前1 h開啟層流空調(diào)系統(tǒng),使室溫保持在20～24℃,濕度40%～60%,嚴(yán)格限制手術(shù)間人數(shù) ,避免不必要的來回走動(dòng),使達(dá)到最佳潔凈狀態(tài)[3];②輸血、輸液管理:用16～20號(hào)套管針于雙下肢大隱靜脈建立2條靜脈通路,1條用于輸血、輸液 ,另1條用于輸注藥物 ;同時(shí)配合麻醉醫(yī)生行橈動(dòng)脈穿刺以進(jìn)行動(dòng)脈測(cè)壓;嚴(yán)格保證輸液、輸血及動(dòng)脈測(cè)壓的正常運(yùn)行;及時(shí)準(zhǔn)確地記錄術(shù)中出血量、輸液量及尿量;③體位管理 :患者取平臥頸過伸位 ,兩側(cè)墊以沙袋 ,以充分暴露手術(shù)野,膝關(guān)節(jié)處墊以軟墊,盡可能保持肢體的功能位,身體各骨突處墊以棉圈,以防止壓瘡的發(fā)生,巡回護(hù)士每2～3 h抬高、按摩受壓部位[4];④體溫、室溫管理:患者體溫下降易引起血管痙攣,影響吻合口的成功吻合[5]。術(shù)中應(yīng)密觀察患者的體溫變化,保證患者體溫不低于36.5℃,可采取調(diào)高室溫、手術(shù)床上加用電熱毯、離斷的胃體用溫生理鹽水紗布包裹、輸入液體和沖洗水加溫等措施;⑤保護(hù)患者的眼睛:麻醉后,給患者雙眼內(nèi)涂上眼膏,閉合眼瞼再覆蓋防水敷貼 ,避免消毒液濺入眼內(nèi)損傷角膜和鞏膜;⑥特殊環(huán)節(jié)管理:用浸有腎上腺素的繃帶將食管內(nèi)翻拔脫至頸部時(shí),可引起血壓上升,此時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征,避免血壓的突然變化給患者帶來的危險(xiǎn)。

器械護(hù)士配合:①器械管理:術(shù)中使用的器械、敷料較多,器械護(hù)士要提前 30m in洗手,將頸部器械和腹部器械分放于2張器械臺(tái)上,避免交叉使用;嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,關(guān)閉腹部切口及頸部切口前,與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布及縫針;嚴(yán)格執(zhí)行無菌、無瘤操作原則,頸部器械和腹部器械避免交叉使用;暫不用的器械以無菌單覆蓋,盡量減少暴露時(shí)間;②嚴(yán)格執(zhí)行無菌、無瘤操作原則:切除腫瘤組織后,先用2%的氮介浸泡10min,再用大量蒸餾水沖洗術(shù)腔,最大程度地殺死腫瘤細(xì)胞;進(jìn)行腹部操作時(shí),手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士均更換手術(shù)衣和手套,更換腹部手術(shù)器械和敷料,避免和頸部器械混用,防止和減少醫(yī)源性腫瘤擴(kuò)散的發(fā)生;將胃于賁門處切斷時(shí),其下墊紗布?jí)|,斷端用消毒液擦拭;將胃管從食道上端插入下端牽引繃帶時(shí),食道下端墊紗布?jí)|,胃管前端用消毒液擦拭,避免污染腹腔;關(guān)閉腹腔前用41℃的蒸餾水反復(fù)沖洗,最后再用41℃的生理鹽水沖洗[6];③在醫(yī)生行下咽胃吻合時(shí),器械護(hù)士應(yīng)配合術(shù)者充分暴露手術(shù)野,由于此類手術(shù)的特殊性,給術(shù)后的觀察帶來一定的困難。術(shù)中主要觀察胃的顏色、質(zhì)地,如胃色澤紅潤(rùn),無水腫,說明吻合良好;④準(zhǔn)確保留術(shù)中標(biāo)本:術(shù)中標(biāo)本較多,器械護(hù)士與術(shù)者核對(duì)標(biāo)本名稱并做好標(biāo)記,巡回護(hù)士記錄。

3 討 論

不開胸食管內(nèi)翻剝脫切除食管,將胃游離后從后縱隔引至頸部行咽胃吻合術(shù),已經(jīng)成為全喉全下咽及食管重建的經(jīng)典術(shù)式[7]。此類手術(shù)切口大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),給患者帶來的創(chuàng)傷大,因此,要求巡回護(hù)士、洗手護(hù)士術(shù)前能對(duì)患者的一般狀況、手術(shù)的應(yīng)用解剖做到心中有數(shù),術(shù)中嚴(yán)密觀察病情,主動(dòng)敏捷地配合好麻醉師和手術(shù)醫(yī)生。盡量縮短手術(shù)時(shí)間,是手術(shù)成功的重要保證。

手術(shù)切緣有無腫瘤殘余是影響下咽癌生存率的重要因素[8],而如何減少醫(yī)源性轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散,是手術(shù)室護(hù)士的重要職責(zé),因此,無菌、無瘤原則應(yīng)貫穿在手術(shù)過程的每個(gè)環(huán)節(jié)中。

[1] 尼力帕爾.阿力木.下咽癌外科治療進(jìn)展[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,31(1):106.

[2] 許倩茹,梁煜程,黃偉平.健康教育對(duì)喉癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2004,3:20.

[3] 劉春紅,梁 爽.層流手術(shù)室的規(guī)范化管理[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,10:18.

[4] 賈海燕.手術(shù)體位在手術(shù)中的作用[J].護(hù)理研究,2005,6:32.

[5] 許 力,趙 晶.術(shù)中保溫對(duì)患者核心體溫餓得影響[J].中華外科雜志,2004,42(16):1010.

[6] 徐李娟,陳肖敏,呂柄建,等.蒸餾水和生理鹽水浸泡術(shù)中污染器械滅活腫瘤細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華護(hù)理雜志,2005,(11):47.

[7] 葉輝信.咽胃吻合術(shù)在下咽食管缺損重建中的應(yīng)用[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2007,12:8.

[8] 袁 英.下咽后壁癌的手術(shù)治療[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2007,21(1):51.