劉 磊

對(duì)腰椎滑脫癥的診斷來(lái)說(shuō)，由于腰椎滑脫有其特有的病理解剖學(xué)改變及放射影像學(xué)特點(diǎn)，因此在導(dǎo)致腰痛的各種病因中比較容易被診斷，理應(yīng)獲得較好的治療效果。但有一些患者手術(shù)治療后癥狀沒(méi)有改善，甚至病情進(jìn)一步加重，這除與術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)外，對(duì)腰椎滑脫不同病理改變的認(rèn)識(shí)及對(duì)不同治療方法的適應(yīng)證的選擇是影響治療效果的重要因素。為此，筆者就2005-01～2009-01所在醫(yī)院就診的51例腰椎滑脫癥患者手術(shù)治療療效分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腰椎滑脫癥51例；男22例，女29例；年齡29～67歲，平均53歲。病程2個(gè)月至11年。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部患者均有腰骶部疼痛，不能久站，其中單純頑固性腰痛7例，腰痛伴一側(cè)下肢痛34例，伴雙側(cè)下肢痛10例，伴間歇性跛行28例，跟腱反射減弱10例，足拇背伸肌力減弱8例，合并輕度排尿困難6例。

1.3 影像學(xué)診斷 從常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位及左右斜位片判斷：按Wiltse Newman-Macnab分類法分類：①發(fā)育不良性3例；②峽部裂性11例（因峽部疲勞骨折、峽部拉長(zhǎng)、峽部急性骨折）；③退變性29例；④創(chuàng)傷性6例；⑤病理性2例。

1.4 手術(shù)治療方法 本組7例行氣管插管全麻，44例行連續(xù)硬膜外麻醉。患者俯臥位，以滑脫節(jié)段為中心做后正中縱行切口，按常規(guī)顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突，清除病椎關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)突周?chē)：劢M織。行滑移椎體椎板及下位椎體椎板部分切除，進(jìn)入椎管，從雙側(cè)盡可能干凈的摘除滑椎下位椎體間的椎間盤(pán)。滑移平面雙側(cè)小關(guān)節(jié)上下關(guān)節(jié)突切除減壓，擴(kuò)大神經(jīng)根管壁，松解腰神經(jīng)根，用窄的骨膜剝離子撬松上下椎體，以便復(fù)位。在C臂X線透視下定點(diǎn)進(jìn)釘，植入椎弓根螺釘系統(tǒng)并復(fù)位，4例使用Steffee鋼板，44例使用角度椎弓根螺釘（Reduction fixa-tion，RF）系統(tǒng)，3例未使用內(nèi)固定，單純減壓。用刮匙小心刮除椎間盤(pán)上下的軟骨板，取后外側(cè)髂骨，剪成碎骨塊后植入已松解的椎間隙，到椎體后方時(shí)，放入一較大骨塊,最后再次探查硬脊膜及神經(jīng)根有無(wú)壓迫及卡壓。放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組51例患者均獲隨訪，最短3個(gè)月，最長(zhǎng)4年，平均25個(gè)月。植骨愈合時(shí)間最短6周，最長(zhǎng)14周，平均8周。術(shù)后定期行X線片復(fù)查，椎體融合前禁止過(guò)度彎腰及負(fù)重。術(shù)后內(nèi)固定物無(wú)松脫或移位，復(fù)位無(wú)丟失。采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，行術(shù)前及術(shù)后評(píng)分，治療結(jié)果以改善率表示：改善率（%）=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（15-術(shù)前評(píng)分）×100%； 改善率 75%～100%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，25%以下為差。本組患者治療結(jié)果顯示：優(yōu)34例，良11例，可6例，優(yōu)良率為88.2%。

3 討論

腰椎滑脫癥的手術(shù)治療是以解除疼痛、松解神經(jīng)根壓迫和增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性、阻止椎體滑脫進(jìn)一步發(fā)展為目的，而對(duì)于是否需要復(fù)位存在爭(zhēng)議。本組患者滑脫<50%，筆者在安裝內(nèi)固定器械后提升復(fù)位。有3例Ⅰ度退行性腰椎滑脫患者術(shù)中見(jiàn)主要表現(xiàn)為椎管狹窄，單純?nèi)蛋迩谐倒軠p壓后，既未行復(fù)位，亦未行內(nèi)固定[2]。另4例Ⅱ度滑脫患者在復(fù)位過(guò)程中出現(xiàn)下肢酸脹疼痛神經(jīng)癥狀，說(shuō)明神經(jīng)根不適應(yīng)新的解剖關(guān)系，檢查椎體滑脫殘余半度左右，當(dāng)即果斷停止復(fù)位。Dubousset認(rèn)為病程較長(zhǎng)的腰椎滑脫，其周?chē)Y(jié)構(gòu)已發(fā)生相應(yīng)改變，具有對(duì)抗?fàn)坷?、維持滑脫的應(yīng)力，如強(qiáng)行采用器械復(fù)位不僅難以完全復(fù)位，且會(huì)破壞已代償?shù)慕馄赎P(guān)系，可造成神經(jīng)根一過(guò)性或永久性損傷，甚至馬尾綜合征[3]?，F(xiàn)一般認(rèn)為不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)椎體滑脫復(fù)位的百分比，如要進(jìn)行滑脫復(fù)位，則神經(jīng)減壓必須充分。

對(duì)腰椎滑脫患者來(lái)說(shuō)，一個(gè)理想的手術(shù)應(yīng)該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位、滑脫椎體與臨近椎體的融合。對(duì)伴有坐骨神經(jīng)痛或間歇性跛行的患者，一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根減壓是必要的。但對(duì)輕度滑脫患者（＜33%），一般不需要進(jìn)行復(fù)位，只要能使滑脫椎體融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能達(dá)到較好的治療效果[4]。術(shù)者與其把精力和時(shí)間放在滑脫椎體的復(fù)位上，不如集中精力保證滑脫椎體的融合。目前市場(chǎng)上有多種滑脫復(fù)位固定器械，在繁多的新產(chǎn)品面前，我們應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇我們所需要的固定器械，而不宜盲目追求新技術(shù)，忽略了腰椎滑脫的基本原則。

腰椎滑脫患者并非均需要手術(shù)，對(duì)有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者，首先應(yīng)明確其疼痛的部位及性質(zhì)，判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān)，因?yàn)榕c滑脫部位相鄰椎間盤(pán)的變性、小關(guān)節(jié)病變或軟組織損傷等都可導(dǎo)致腰痛。治療首選非手術(shù)治療[5]，針對(duì)其原因進(jìn)行對(duì)癥治療，或進(jìn)行試驗(yàn)性治療，如制動(dòng)、理療。保守治療無(wú)效或確定其疼痛與滑脫有關(guān)時(shí)，再考慮手術(shù)治療。另外，對(duì)老年患者應(yīng)慎重考慮下腰椎融合后可能帶來(lái)的弊端。

腰椎峽部裂都需要手術(shù)治療，以防止腰椎進(jìn)一步滑脫，癥狀進(jìn)加重，神經(jīng)受壓。事實(shí)上，一部分腰椎峽部裂患者直到老年才出現(xiàn)腰痛癥狀，因此，輕度腰椎滑脫不一定是腰痛的根源，對(duì)于無(wú)腰痛癥者沒(méi)有職業(yè)限制的必要，更不需要手術(shù)治療。

總之，融合是手術(shù)治療滑脫椎體的最終目的，雖然脊柱復(fù)位內(nèi)固定能恢復(fù)脊柱的正常解剖結(jié)構(gòu)，重建符合生理要求的生物力學(xué)內(nèi)環(huán)境，但獲得的脊柱穩(wěn)定性是暫時(shí)的，只有良好的滑脫椎體的融合，才是維持脊柱長(zhǎng)久穩(wěn)定而獲到治療效果的關(guān)鍵.創(chuàng)建良好的植骨床，聯(lián)合應(yīng)用椎板橫突間及小關(guān)節(jié)外側(cè)植骨是融合成功的可靠方法，將撐開(kāi)復(fù)位的椎體予以壓縮，以利縮短植骨距離和縮小植骨范圍，也有利于椎體間的纖維瘢痕或增生骨痂的連接,因此椎體間融合才是最理想的治療結(jié)果。

[1]Satomi K,Hirabayashi K,Toyama Y,et a1．A clinical study of degenerative spondylolisthesis．Radiographic analysis and choice of treatment[J]．Spine,1992,17(11)：1329-1336.

[2]何 忠.棘突間H形及橫突間雙植骨治療腰椎滑脫28例體會(huì).脊柱外科雜志，2004，2:102.

[3]Dubousset J.Treatment of spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents.Clin Orthop,1997,337:77-85.

[4]李振華，史永振，吳衛(wèi)平，等.退行性腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療.脊柱外科雜志，2004，2:84.

[5]Sengupta DK,Herkowitz HN.Degenerative spondylolisthesis review of current trends and controversies.Spine,2005,30(6 Suppl)：S71-S81.