陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科(寶雞 721001)衛(wèi)建民 王小明 王凱軍

我院自2003年 7月至 2008年 7月共收治跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者32例,其中26例閉合骨折患者實(shí)施了開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定植骨手術(shù),治療效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組26例29足,男 16例,女10例,年齡 13～ 52歲,平均 31.5歲。 26例全部為高處墜落傷,合并脊柱骨折8例,踝關(guān)節(jié)骨折6例。手術(shù)時(shí)間為傷后 1～ 7d,平均 3.5d。所有患者手術(shù)前X線片均顯示跟骨粉碎性骨折,貝氏角減小、消失、甚至為負(fù)值。跟骨前、后關(guān)節(jié)面塌陷或翻轉(zhuǎn),跟骨橫徑增寬。均行CT掃描Sanders分型Ⅲ～Ⅳ型。

2 手術(shù)方法 采用跟骨外側(cè)L型切口。從跟骰關(guān)節(jié)至外踝,全層切開直達(dá)骨膜,行骨膜下剝離,將腓骨長(zhǎng)短肌腱向前側(cè)牽開,顯露出跟骨外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)。行跟骨撬撥、向后牽引恢復(fù)Bohler角和Gissance角?；謴?fù)塌陷、向前下翻轉(zhuǎn)的后關(guān)節(jié)面。使距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面平整,斯氏針固定。橫向擠壓跟骨,恢復(fù)跟骨橫徑。有2例病人采用由第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨庫的同種異體骨填充植骨,其余病例全部取自體髂骨填充植骨。采用塑形的 T形或斜 T形鋼板置于跟骨外側(cè)固定,螺釘全部采用皮質(zhì)骨螺釘,貫穿內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)固定牢固。如有載距突骨折移位,在“C”型臂透視機(jī)引導(dǎo)下,橫向以 1枚直徑 3.5 mm空心釘自跟骨外側(cè)壁經(jīng)后關(guān)節(jié)面下方斜向內(nèi)上方固定至載距突。如鋼板和填充植骨仍然不能牢固固定,則保留跟骨結(jié)節(jié)的斯氏針輔助固定。放置橡皮條引流,加壓包扎。

3 術(shù)后處理 術(shù)后不需要石膏外固定,抬高傷肢,24～ 48h拔除引流條。早期進(jìn)行踝、足關(guān)節(jié)不負(fù)重的功能鍛煉,8～ 12周拍片證實(shí)骨折愈合后再進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉。

4 結(jié) 果 除 2例傷口出現(xiàn)皮緣壞死和輕度排異反應(yīng)外其余患者傷口均一期愈合,手術(shù)后復(fù)查 X線片 Bohler角和 Gissance角恢復(fù)滿意,Bohler角平均為35°,距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面平整。 26例全部隨訪,隨訪時(shí)間 6～ 36個(gè)月,平均 17個(gè)月,參照 Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)[1],本組優(yōu) 16例,良 5例,可 4例 ,差 1例,優(yōu)良率80.8%。

討 論

跟骨骨折分為不波及關(guān)節(jié)面型和波及關(guān)節(jié)面型,波及關(guān)節(jié)面型骨折的病理基礎(chǔ)包括:(1)跟骨高度下降;(2)Boler角和 Gissance角減小或喪失;(3)距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面塌陷或翻轉(zhuǎn);(4)跟骨橫徑增寬。目前大多數(shù)學(xué)者都主張手術(shù)治療[2～4],手術(shù)前要求行距下關(guān)節(jié) CT檢查,根據(jù) Sanders分型,強(qiáng)調(diào)跟骨 Bohler角和Gissance角的恢復(fù)和距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的修復(fù)[5]。足部軟組織相對(duì)薄弱,為皮包骨頭,跟骨外側(cè)亦不例外。足部皮膚血管分布不規(guī)則,當(dāng)其接近表面時(shí),呈斜形或水平方向走行,吻合少,相對(duì)保持獨(dú)立,血管數(shù)目較足底少。切口部位皮膚軟組織血液循環(huán)較差。手術(shù)切開復(fù)位時(shí),由于需顯露整個(gè)跟骨外側(cè)面,對(duì)周圍組織損傷較大,術(shù)后易引起創(chuàng)口邊緣皮膚壞死、感染及不愈合。張家紅等[6]報(bào)告皮膚壞死率為8.3%。本組1例術(shù)后皮緣發(fā)生壞死,1出現(xiàn)切口感染,經(jīng)過換藥等處理后愈合。術(shù)中盡量行骨膜下剝離,輕柔操作,縮短手術(shù)時(shí)間,保護(hù)或可以避免術(shù)后皮瓣壞死、感染發(fā)生的機(jī)率。

本組 26例,根據(jù)術(shù)前側(cè)位片和手術(shù)中所見,全部屬于 SandersⅢ、Ⅳ性骨折,入院后盡快在 1～3d內(nèi)手術(shù),避免因高度腫脹而產(chǎn)生張力性水泡影響皮膚條件,增加感染機(jī)會(huì)。從本組手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)后切口愈合情況看,早期手術(shù)有效恢復(fù)跟骨的解剖結(jié)構(gòu),能夠減輕腫脹的進(jìn)一步發(fā)展,同時(shí)手術(shù)切口本身也起到減壓和引流作用,沒有必要因?yàn)槟[脹而推遲手術(shù)。

手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵是恢復(fù)跟骨高度和 Bohler角,一般情況下用一枚克氏針通過跟骨結(jié)節(jié)打入跟骨后部向下撬撥、向后牽引,同時(shí)用骨膜剝離器向上抬起塌陷、向前下翻轉(zhuǎn)的后關(guān)節(jié)面,橫向擠壓跟骨,恢復(fù)跟骨橫徑,才能有效恢復(fù)。但有時(shí)骨折嚴(yán)重粉碎跟骨的長(zhǎng)度也縮短,不注意縱向撐開和填充植骨也難以恢復(fù)跟骨的正常結(jié)構(gòu)。個(gè)別情況下鋼板固定和填充植骨仍不足以穩(wěn)定骨折的有效復(fù)位,需要保留通過跟骨結(jié)節(jié)貫穿跟骰關(guān)節(jié)的斯氏針輔助固定。

手術(shù)的另一個(gè)關(guān)鍵是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面平整,避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。在橫向擠壓跟骨,恢復(fù)跟骨橫徑、塌陷、向前下翻轉(zhuǎn)的后關(guān)節(jié)面下方由于骨質(zhì)壓縮的缺損會(huì)有所減小,但一般仍然有較大的缺損,如果不填充植骨,一方面骨折位置不穩(wěn)定,跟骨的高度和Boler角在手術(shù)后可能因不穩(wěn)定而發(fā)生丟失,另一方面會(huì)影響到骨折的愈合,延遲愈合后早期負(fù)重還會(huì)引起跟骨的高度和Boler角的丟失。所以本組全部采用了同種異體骨填充植骨或取自體髂骨填充植骨,Bohler角恢復(fù)滿意,手術(shù)前平均10°,手術(shù)后平均35°。所有移植骨均在 8～ 12周內(nèi)愈合,復(fù)查跟骨的高度和Bohler角無 1例發(fā)生丟失。由于有鋼板固定和填充植骨或保留跟骨結(jié)節(jié)的斯氏針輔助固定,骨折可達(dá)到牢固固定,手術(shù)后不需要石膏固定,可以早期進(jìn)行不負(fù)重的踝關(guān)節(jié)和跖跗關(guān)節(jié)功能鍛煉,有助于最終的功能恢復(fù)。

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