周開(kāi)良

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院 1995年 5月至 2004年 4月收治 25例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。男性 11例、女性 14例,年齡 10～78歲,中位年齡 42歲。主要臨床癥狀為鼻衄、鼻塞 23例,頭痛 7例,眼球突出、眶內(nèi)疼痛、視力下降 5例;首次確診時(shí)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2例,首次確診時(shí)未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)改良 Kadish分期 A期 4例,B期 10例,C期 9例,D期 2例。

1.2 治療方法

全組單純放療 9例,綜合治療 16例。其中改良 Kadish A期單純放療 3例,手術(shù) +放療 1例;B期單純放療 2例,手術(shù) +放療 8例;C期單純放療 4例,手術(shù) +放療 3例,手術(shù) +放療 +化療 1例,放療 +化療 1例;D期手術(shù) +放療 +化療 1例,放療 +化療 1例。手術(shù)方式包括鼻腔腫物切除術(shù) 2例,鼻側(cè)壁切開(kāi)腫瘤切除術(shù) 7例,上頜骨切除術(shù) 3例,開(kāi)顱腫瘤切除術(shù) 2例,同期頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 1例。放療根據(jù)病變范圍設(shè)鼻前野、正側(cè)兩野成角楔形照射或面頸聯(lián)合野,篩竇區(qū)電子線補(bǔ)量,1例行頸部預(yù)防照射。單純放療劑量 60～72Gy,(中位劑量 70Gy),術(shù)后放療原灶劑量 50～70 Gy,(中位劑量 60 Gy),頸部預(yù)防劑量 50 Gy?；煻嗖捎?CAV方案(CTX、ADM、VCR)或 AI方案(ADM、IFO),化療 1～6周期(中位 4周期)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

生存率采用直接計(jì)算法,生存率比較采用確切概率法。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間至 2009年 12月底,全部病例隨訪 5年以上,失訪1例,自失訪之日起按死亡計(jì)算,隨訪率 96%。全組 5年總生存率為 52.0%(13/25)。A期 5年生存率為 100.0%(4/4),有 2例生存 10年以上;B期為 70.0%(7/10);C期 22.2%(2/9);D期 5年生存率為 0(P＜0.05)。單純放療 5年生存率 44.4%(4/9);綜合治療 56.3%(9/16)。A期單純放療 5年生存率為100.0%(3/3),B期單純放療 5年生存率 50.0%(1/2),C期單純放療 5年生存率為 0。A期綜合治療 5年生存率 100.0%(1/1),B期綜合治療 5年生存率 75.0%(6/8),C期綜合治療 5年生存率 40.0%(2/5)。C期 9例配合化療 2例生存均滿(mǎn) 5年,而D期2例配合化療但生存均未達(dá) 5年。

全組有 3例鼻腔及前顱底受侵患者因術(shù)前CT未包括上述部位而致手術(shù)僅行前顱窩腫物或鼻腔腫物切除,造成手術(shù)切除不徹底。隨診中 B、C期各發(fā)現(xiàn) 2例患者出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,使總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率上升至 24%(6/25),C、D期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率上升為 36.3%(4/11)。

3 討論

3.1 嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床特征及分期

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤是 1種少見(jiàn)的惡性腫瘤,由 Berger于 1924年首先報(bào)道,一般認(rèn)為,其組織起源于鼻腔頂部的嗅神經(jīng)上皮。

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)病率不高,僅占鼻腔惡性腫瘤的 3%～5%,發(fā)病年齡高峰為 10～20歲和 50～60歲。好發(fā)部位及病變中心多位于鼻腔(尤其是頂部)及前組篩竇,少數(shù)位于上頜竇、鼻咽。本病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為:①鼻部癥狀:鼻塞、鼻衄;②腫瘤向周?chē)M織浸潤(rùn)引起的癥狀和體征:如頭痛、眼球突出、眶內(nèi)疼痛、視力下降;③腫瘤轉(zhuǎn)移所致的癥狀和體征:淋巴結(jié)及其它器官轉(zhuǎn)移。本組病例 92%患者首發(fā)癥狀為鼻部癥狀;眼球突出、眶內(nèi)疼痛、視力下降、頭痛等占 30%;首診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 8%。故臨床上出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)考慮本病,行進(jìn)一步檢查,以期早期診斷。

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤以往臨床上常用Kadish分期系統(tǒng),該分期系統(tǒng)將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部晚期均歸入 C期,影響預(yù)后判定。1993年 Morita在 Kadish分期系統(tǒng)基礎(chǔ)上提出改良Kadish分期,增加 D分期,即將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移歸為 D期。本組根據(jù)改良 Kadish分期,病例分布較 Kadish分期更合理,5年生存率有差異。

3.2 嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的檢查

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤檢查包括臨床檢查、影像學(xué)檢查及病理檢查。臨床檢查腫瘤位于鼻腔頂部或鼻中隔后上方,息肉樣或結(jié)節(jié)狀,質(zhì)地脆,觸之易出血。影像學(xué)檢查包括CT和 MRI。MRI對(duì)鼻腔、鼻竇內(nèi)及對(duì)顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)顯示較 CT有明顯優(yōu)勢(shì),由于該病變首發(fā)癥狀多為鼻塞或頭痛,影像學(xué)檢查應(yīng)包括鼻腔篩竇及前顱窩,否則可能漏檢。本組有 3例因術(shù)前影像學(xué)僅包括鼻腔或顱腦,致使手術(shù)僅切除鼻腔或顱腦病變。

3.3 嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤少見(jiàn)且缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),因而到目前為止尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。治療手段包括手術(shù)、放療和化療,多數(shù)認(rèn)為綜合治療為最佳治療方案,尤其是手術(shù)聯(lián)合放療最常用。Dulguerov等[1]meta分析顯示單純手術(shù)和單純放療 5年生存率分別為 48%和 39%,手術(shù) +放療 5年生存率為 65%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國(guó)內(nèi)陳艷峰等[2]報(bào)道53例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤,顯示以手術(shù)為主的綜合治療 5年生存率明顯優(yōu)于單純手術(shù)和單純放療(P＜0.05)。本組資料也顯示綜合治療 5年生存率優(yōu)于單純放療,尤其對(duì)于B、C期病例。對(duì)于 A期患者,無(wú)論是手術(shù)還是放療均能取得很好的療效,文獻(xiàn)報(bào)道 5年生存率為 91% ～100%[2～4],本組 A期 4例,3例單純放療,1例手術(shù) +放療,5年生存率均為 100%。我們認(rèn)為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感,單純放療可作為早期病例首選治療方法。

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般為 17%～33%,早期病變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 ＜10%,但 Kadish C期可達(dá) 40%[6]。本組首發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 8%,隨訪 Kadish A期無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但 Kadish B、C期各有 2例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于Kadish C期患者應(yīng)予頸部預(yù)防照射或頸清掃[5,6]。

化療對(duì)于嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的有效性存在爭(zhēng)議,過(guò)去認(rèn)為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤對(duì)化療不敏感,但近年來(lái)許多學(xué)者的研究認(rèn)為化療對(duì)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤有效,尤其可使晚期患者受益[6,7]。本組C、D期 11例,有 4例加用化療,化療藥物多為阿霉素、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、異環(huán)磷酰胺等。本組資料顯示改良Kadish C期化療獲益較明顯。

總之盡管嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤是 1種高度惡性腫瘤,但早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療,仍可獲得較好療效,對(duì)于晚期病例綜合治療可提高生存率。

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