邱桂斌,溫進(jìn)杰,周春暉,孫松盛

(煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院,山東萊陽(yáng) 265200)

2004年 2月 ～2009年 2月,我們采用逆行交鎖髓內(nèi)釘、動(dòng)力髁螺釘(DCS)、股骨髁支持鋼板 3種內(nèi)固定材料行手術(shù)內(nèi)固定治療成人股骨遠(yuǎn)端骨折 153例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 成人股骨遠(yuǎn)端骨折 153例,男 88例,女 65例;年齡 18～82歲,平均 41.3歲;車禍致傷 98例,高空墜落傷 34例,重物砸傷 21例;左側(cè)骨折 85例,右側(cè) 68例;單純骨折 89例,復(fù)合傷 64例;開(kāi)放性骨折 17例,閉合性骨折 136例;Müller分型[1]A型 71例,B型 26例,C型 56例。入院至手術(shù)時(shí)間為 3 h～7 d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)嚴(yán)重復(fù)合傷如休克、顱腦損傷、胸腹腔臟器傷者,先處理上述損傷,同時(shí)對(duì)傷肢行夾板暫時(shí)固定;對(duì)開(kāi)放性骨折者,急診給予清創(chuàng)內(nèi)固定;閉合性骨折者,根據(jù)全身情況及骨折類型選擇不同方式的手術(shù)治療。本組均采用全麻或硬膜外麻醉。A組(A型 33例,C型 26例)采用逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療,行膝前內(nèi)側(cè)切口,在髁間窩(后交叉韌帶的起點(diǎn))的前緣開(kāi)窗,進(jìn)入股骨髓腔。根據(jù)骨折情況選擇最大直徑的髓內(nèi)釘,釘尾沉入關(guān)節(jié)軟骨下 2mm左右。B組采用 DCS內(nèi)固定治療(A型20例,B型 8例,C型 15例),C組采用髁支持鋼板內(nèi)固定治療 (A型 18例,B型 18例,C型 15例),均經(jīng)股骨下端外側(cè)入路,進(jìn)行遠(yuǎn)端剝離時(shí)盡可能不要進(jìn)入膝關(guān)節(jié)和損傷外側(cè)副韌帶,DCS的拉力鏍釘應(yīng)與膝關(guān)節(jié)面平行。對(duì)于粉碎性骨折,于大腿外側(cè)增加一小切口以利于骨折塊復(fù)位;對(duì)于骨缺損者,采用自體髂骨或同種異體骨植骨。術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流24～48 h,使用廣譜抗生素 3～5 d預(yù)防感染。術(shù)后3 d鼓勵(lì)患者行股四頭肌主動(dòng)收縮和被動(dòng)功能鍛煉。并根據(jù)骨折粉碎程度、內(nèi)固定效果及其他合并傷等情況,指導(dǎo)患者進(jìn)一步的康復(fù)治療。術(shù)后 12～14 d拆線出院。出院后每月門診復(fù)查,定期拍片,期間繼續(xù)指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)方法 術(shù)后采用 Neer評(píng)分[2]評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能,優(yōu)≥86分,良為 72～86分,可為 56～72分,差 ＜56分。X線骨愈合征象評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]為骨折線逐漸消失與骨小梁逐漸通過(guò)骨折線。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪 1～5 a,平均 18個(gè)月。A組 Neer評(píng)分優(yōu) 16例,良 33例,可 8例,差 2例,優(yōu)良率為83.1%;骨折平均愈合時(shí)間為 5個(gè)月;無(wú)感染,無(wú)內(nèi)固定物斷裂,出現(xiàn)骨不愈合 1例,延遲愈合 1例,均再次行植骨內(nèi)固定術(shù)。 B組分別為 13、24、5、1例及86.0%,7個(gè)月及 1、0、1、0例 。 C組分別為 14、29、7、1例及 84.3%,6.5個(gè)月及 1、0、1、0例 。

3 討論

隨著內(nèi)固定技術(shù)和固定材料的發(fā)展,手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折已被廣泛接受。本組患者分別采用逆行交鎖髓內(nèi)釘、DCS、股骨髁支持鋼板內(nèi)固定治療,均取得良好效果。但這三種固定方式在使用時(shí)要有選擇性,各有其最佳適應(yīng)證,應(yīng)根據(jù)骨折類型、合并損傷以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合考慮。

逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定屬軸心固定,其設(shè)計(jì)符合股骨遠(yuǎn)端生物力學(xué)的要求,接近下肢力線,能有效防止短縮和旋轉(zhuǎn),能夠早期功能鍛煉;所需軟組織剝離較少,不破壞外骨膜,對(duì)骨折端血循環(huán)破壞少,有利于骨痂快速生長(zhǎng),減少了骨折不愈合、延遲愈合的發(fā)生。逆行交鎖髓內(nèi)釘主要被用于 A型、C1型和 C2型股骨遠(yuǎn)端骨折,以及合并同側(cè)股骨干骨折者。本組有3例合并同側(cè)股骨干骨折者,均采用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療。我們認(rèn)為,對(duì)于 C3型骨折及 B型骨折應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定是不適合的,因?yàn)榇朔N固定對(duì)于髁間骨折塊的加壓效果差,而且擴(kuò)髓時(shí)易造成股骨髁分離。DCS由動(dòng)力加壓螺釘、鋼板和加壓鎖釘三部分組成。在生物力學(xué)上,DCS為偏心固定,操作相對(duì)簡(jiǎn)單,可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn),可對(duì)股骨髁間骨折塊加壓。DCS負(fù)重時(shí)應(yīng)力分散較均勻,其分散的螺釘固定具有堅(jiān)強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)能力[4]。我們認(rèn)為,DCS可用于股骨遠(yuǎn)端骨折的各種類型,在治療 C1、C2及部分 C3型骨折上有明顯優(yōu)勢(shì),對(duì)于 C1、C2型骨折,可首選DCS。股骨髁支持鋼板具有抗彎、抗扭力、抗剪力和抗旋轉(zhuǎn)的良好性能,且與股骨下端的解剖結(jié)構(gòu)相吻合,在固定時(shí)與骨折部貼合緊密。支持鋼板亦可適用于各類型股骨遠(yuǎn)端骨折,并且是 DCS套筒鋼板的補(bǔ)充,對(duì)不適合角度鋼板固定者,可采用支持鋼板固定。對(duì)于 C3型骨折,我們認(rèn)為股骨髁支持鋼板應(yīng)為首選。

[1]王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等譯.骨折治療的 AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:44-57.

[2]Neer CS 2 nd,Grantham SA,Shelton ML.Supracondylar fracture of the adult femur:a study of one hundred and ten cases[J].JBone Joint Surg(Am),1967,49(5):591-613.

[3]王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等譯.骨折治療的 AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:469-500.

[4]郭敏,林石榮.動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療老年性股骨粗隆間骨折31例的體會(huì)[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(11):23.