王 凱,李 勇,董明敏

(1鄭州大學第一臨床醫(yī)學院,鄭州 450052;2上海曲陽醫(yī)院)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者合并癥較多,因此對手術及麻醉的要求較高。2008年 5月 ～2009年 11月,我們對 49例 OSAHS患者行上呼吸道一期成形手術[1],現(xiàn)對其圍手術期處理及麻醉方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中,男 32例、女 17例,年齡16～79歲,術前均經(jīng)過 PSG檢查確診,經(jīng)鼻竇 CT、鼻內(nèi)窺鏡鼻腔及鼻咽檢查確定鼻腔鼻竇疾病。其中合并心臟病 10例,高血壓 9例,哮喘 6例,糖尿病 4例 ,肥胖 7例 。

1.2 圍手術期處理及麻醉管理方法 術前糾正嚴重的高血壓、糖尿病及肥胖等,控制在適當范圍;禁飲食 8 h,繼續(xù)服降壓藥至術晨。麻醉采取慢誘導法:入室開通靜脈,監(jiān)測生命體征;靜脈泵入東莨菪堿 0.1mg,地塞米松 5～10 mg(糖尿病患者慎用);用 2%利多卡因 2m l行環(huán)甲膜穿刺,進行氣管內(nèi)局部麻醉;芬太尼 0.25 mg/次,每隔 2min靜注,直至出現(xiàn)深大呼吸 10次/min。瑞芬太尼背景泵注 0.1 μg/(kg? min),咪達唑侖 2～3mg,入睡后靜滴維庫溴銨 0.1mg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg,面罩通氣,行氣管內(nèi)插管。如面罩通氣失敗立即插入插管型喉罩通氣,并在其引導下行盲探氣管內(nèi)插管。術中實時監(jiān)測患者的生命體征變化及內(nèi)分泌(主要為腎上腺皮質(zhì)激素)變化。異氟醚低流量緊閉式吸入麻醉和(或)丙泊酚 4～6mg/(kg? h)、瑞芬太尼 0.2μg/(kg?min)泵入維持麻醉,瑞芬太尼 1μg/kg和(或)丙泊酚 0.5 mg/kg靜滴加深麻醉;先行懸雍垂腭咽成形術(UPPP),再重新鋪巾行功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(FESS)。手術結束前 15 min停吸異氟醚,或10min停止泵入丙泊酚;手術操作結束后瑞芬太尼減至 0.05μg/(kg?m in),直至拔管。出手術室前通知 ICU護理組做好床位準備。轉(zhuǎn)運過程麻醉師全程陪送,密切觀察患者的意識、呼吸、惡心嘔吐、吞咽反射及咳嗽反射,對患者不斷喚醒,保持持續(xù)語言交流?？膳溆棉D(zhuǎn)運型呼吸機,按需正壓通氣。術后采用鎮(zhèn)痛泵經(jīng)靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛,2 ml/h,按壓 1次 0.5 ml、總量 100 ml。配方 :芬太尼 0.15 μg/(kg? h)+曲馬多 0.2 mg/(kg?h)+氟哌利多 2.5 mg。若出現(xiàn)阿片類中毒表現(xiàn),立即停用鎮(zhèn)痛泵,可反復靜推納洛酮 0.1mg,直到患者意識清醒、呼吸平穩(wěn)。

2 結果

本組 47例圍手術期呼吸、循環(huán)平穩(wěn),手術順利;出現(xiàn)嗜睡 1例,關停靜脈鎮(zhèn)痛泵,0.5 h后喚醒;窒息1例,經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、人工呼吸、再次氣管插管,搶救成功。

3 討論

OSAHS患者合并癥較多,困難氣道發(fā)生率較高,麻醉的危險性尤為突出。慢誘導的方式、氣管內(nèi)黏膜的表面麻醉、精確的藥物用量以及順利地插管都能避免較大的循環(huán)波動[2],降低麻醉危險性。為避免反復插管導致的損傷及喉頭水腫,我們認為可在插管型喉罩的引導下直接應用纖維支氣管鏡進行氣管內(nèi)插管。若術中腎上腺素液局部浸潤后出現(xiàn)血壓升高,可選用烏拉地爾、艾司洛爾等降壓,可同時應用酚妥拉明[3];對出血較多者,可用立止血。轉(zhuǎn)運過程易被忽視而發(fā)生意外。麻醉誘導時應用激素和術中泵入丙泊酚,可在一定程度上減少術后轉(zhuǎn)運過程中嘔吐的發(fā)生。若發(fā)生嘔吐,應將頭偏向一側,鼓勵咳嗽,停止轉(zhuǎn)運,以防誤吸窒息;嘔吐劇烈時可給予氟哌利多 1.5 mg,吸入氧氣,待無明顯不適再繼續(xù)轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護室后,應行多導生命檢測儀監(jiān)測。術后不宜足量給予鎮(zhèn)痛藥物,避免患者嗜睡或咽喉反射減弱致痰阻窒息。對于滲血較多者,建議 48 h后拔除氣管插管,以防血性分泌物誤吸或喉部堆積引發(fā)喉梗阻。對于潛在脫管困難者,應術前及時會診治療基礎病。圍手術期考慮應用治療性呼吸機,可降低呼吸運動功耗,避免肺不張等并發(fā)癥發(fā)生。

[1]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標準(杭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(5):403-404.

[2]尤新民,韓玲,趙璇,等.氣管插管型喉罩通氣在困難氣管插管中的應用[J].中華麻醉學雜志,2003,23(12):930-931.

[3]王世泉,韓洪鼎,孫運波,等.快慢誘導中氣管插管困難性對比觀察[J].中華麻醉學雜志,1996,16(1):85-86.