陳其友,趙 銘,吳清泉,鐘 勝

(南京醫(yī)科大學附屬淮安市第一人民醫(yī)院,江蘇淮安 223300)

對于殘胃食管癌患者,結腸代食管是一種較理想的食管重建術。目前腹部兩切口結腸代食管,結腸、食管胸內機械吻合,特別是經右胸的術式鮮有報道 。2001年 5月 ～2009年 11月,我們對 13例殘胃食管癌患者施行胸腹兩切口橫結腸代食管胸內機械吻合術,均獲成功?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中男 8例、女 5例；年齡 58～67歲；均有胃大部切除手術史。其原發(fā)病為胃潰瘍6例,十二指腸潰瘍 5例,胃竇癌 2例；行 BillrothⅠ式 7例,BillrothⅡ式 6例；術后至患食管癌時間為 5～20 a,平均 15 a；病灶位于食管中段 8例、下段 5例,長 3～5 cm,均為中分化鱗癌。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前準備與胃代食管術相同。術前 3 d開始腸道準備,口服甲哨唑 0.2 g,3次/d,術前 1 d停用；口服番瀉葉浸泡液,連服 2 d；術前夜清潔灌腸,而后保留灌腸注入 5%甲硝唑 100 ml、慶大霉索 8萬 U。

1.2.2 手術方法 本組經左胸腹手術 1例,其余經右胸腹手術?；颊哐雠P位,取上腹正中切口開腹。將結腸展開,觀察腸管有無疾病及各段長度,了解結腸血管的分布及血運情況,決定結腸移植方式。本組均保留結腸中動脈血供,橫結腸左半及部分降結腸做逆蠕動移植。沿橫結腸邊緣結扎后,切斷胃結腸韌帶、脾結腸韌帶,剪開降結腸后腹膜,將其充分游離至腸系膜根部,注意保護血管弓。為獲得足夠的結腸長度,減少結腸間吻合口張力,亦應將結腸肝曲進行游離。測量所需腸管長度,確定從腸系膜根部到胸頂的長度,據此判斷從腸系膜根部沿邊緣血管弓測定切斷結腸的部位。于結腸中血管右支的右側切斷橫結腸,切斷結腸左血管。于降結腸中部選定處切斷后,行結腸端側 29號吻合器常規(guī)機械吻合,閉合器閉合結腸殘端。間置結腸近端,于胃底前壁行 29號吻合器端側吻合,胃竇部切口閉合器閉合。間置結腸遠端,膠套保護置于膈肌下方,暫時關腹。患者取側臥位,經第 6肋間后外側切口進胸,探察腫瘤,游離食管,將食管床內脂肪、結締及淋巴組織清除干凈。賁門上方約 1 cm處用閉合器閉合,切斷食管下段,距食管癌上方 ＞5 cm處合包縫合,置入抵釘座后切除標本。打開腹部切口,結腸遠端提至胸腔,保持腸管及系膜無扭轉,食管端置入抵釘柱,行結腸食管 26號吻合器端側吻合,閉合器閉合結腸殘端。留置胃管及十二指腸營養(yǎng)管,安置胸管及腹腔引流管后,關閉胸、腹腔。

2 結果

本組手術均成功,平均手術時間 5 h,術后并發(fā)右側膿胸、呼吸衰竭各 1例,無圍手術期死亡；術后2周行鋇餐造影檢查,均未見吻合口狹窄,無吻合口瘺及明顯反流。目前,生存 8例,死于癌轉移 4例,死于心臟病 1例。4例隨訪 5 a以上,無吻合口狹窄、胸結腸綜合征等遠期并發(fā)癥。

3 討論

結腸代食管術(ERC)是殘胃食管癌患者首選的食管重建方法。采用結腸間置術重建食管的突出優(yōu)點是結腸間置吻合后,胃未移位符合生理；此外,結腸較長且直,截取結腸段后幾乎不影響剩余結腸的功能；血管弓靠近腸管邊緣,移植后血液供應良好,可上提至頸或下咽部吻合,不需吻合血管；結腸黏膜分泌物為堿性,耐酸能力強[1]。ERC的缺點是污染較重,腸腔口徑較食管口徑大,易發(fā)生感染、吻合口瘺,少數可因距離長、張力大而失敗。因此,有效減少并發(fā)癥、提高圍手術期安全性成為當務之急。我們有如下體會:①術前充分的腸道準備是降低吻合口瘺的先決條件。詢問既往有無結腸病變史,必要時輔加結腸鏡檢及腸系膜上、下血管造影,了解結腸本身及其各血管弓結構。結腸中含有大量條件致病菌,ERC術中腸段截取移植和腸腔開放吻合是導致切口感染、胸腔感染、吻合口瘺和肺部并發(fā)癥的誘因。程邦昌等[2]認為,2 d準備法是理想的腸道準備法。我們的方法與之類似,因結腸定居菌群中96%～99%為厭氧菌,故加用甲硝唑。②關于代用結腸段的選擇目前意見不一。本組均用中結腸中動脈作營養(yǎng)血管[3],左半橫結腸和部分降結腸逆蠕動吻合重建食管,效果滿意。其原因為結腸中動脈是腸系膜上動脈的第一分支,多數為 1支,較粗大,供血充分；少數伴有副結腸中功脈,均可保留。以結腸中動脈為供血支移植橫結腸行逆蠕動吻合,不僅供血好,而且結腸中動脈位置高,術后血液動力學改變小,減少了因遠端腸管供血不足導致的并發(fā)癥。左半結腸腸管直徑與食管接近,便于吻合,且血管分布較恒定。保留以吸收水分為主的右結腸,可避免結腸代謝功能紊亂。有學者認為,順蠕動吻合可以利用結腸繼發(fā)性蠕動而減少反流[4],避免術后口腔異味。我們認為,吻合方向主要取決于腸管營養(yǎng)動脈血管的選擇部位,而不必強求結腸的吻合方向。本組無口腔異味患者,可能與結腸、食管吻合口位于胸腔,距離口腔味蕾較遠,以及移植段結腸位于食管床,受胸內臟器影響較少有關。③傳統(tǒng)的 ERC采用左頸、右胸及腹部 3個切口,手術創(chuàng)傷大,操作復雜,吻合口瘺發(fā)生率高[5]。我們采用胸腹兩切口食管癌根治橫結腸代食管胸內機械吻合的術式,減少了結腸可能受壓的風險；3個吻合均采用吻合器,簡化了外科操作,手術時間較手工吻合明顯縮短。吻合器雙排交叉呈“B”形釘合牢靠,組織反應輕,黏膜對合整齊,避免了手工吻合疏密不均、結扎松緊不一的缺陷,減少胸腹腔內污染,降低了吻合口瘺的發(fā)生率。另外,移植段結腸位于食管床,上提路徑較頸部吻合明顯縮短,避免過度牽拉血管蒂,保證了吻合口的血供,也減少了吻合口瘺發(fā)生[6]。以往采用頸部吻合,主要考慮是胸內吻合口瘺死亡率高。隨著吻合器普及、吻合技術提高以及術后腸內營養(yǎng)應用,胸內吻合口瘺的發(fā)生率逐步下降。結合文獻報道[7],我們認為在保證食管癌根治的前提下胸內吻合是安全可行的。

手術操作要點:①手術順序問題。術前上消化道鋇餐透示、胃鏡、胸部增強 CT、磁共振及食管腔內超聲的綜合應用,結合病史能最大限度評價食管癌能否完整切除。我們采用先開腹的術式,較傳統(tǒng)三切口手術先開胸的操作,可最大限度地減少對患者呼吸、循環(huán)的影響,減少開胸創(chuàng)傷,利于術后恢復。并且,即使術中發(fā)現無法根治操作,也可行食管結腸分流術,改善患者進食梗阻癥狀,提高生活質量。②結腸代食管手術成功的關鍵是良好的結腸血運。手術操作要仔細,盡力減少對結腸及系膜的損傷,可用溫熱紗布墊加以保護,以免造成小血管血栓形成及腸管痙攣。③與胃吻合的結腸段不能過長,以防下垂成角,影響食物通過。④結腸與胃吻合的部分不能太靠近幽門,否則易因幽門處高壓形成反流。⑤術中保持結腸、胃、食管黏膜的整齊對合,不要輕易漿肌層包埋吻合口,是預防吻合口狹窄的關鍵。本組未發(fā)生吻合口狹窄。

因此,不能用胃代食管的中下段食管癌患者,采用橫結腸代食管全機械吻合安全、可靠,僅需一組手術人員,且患者術后恢復快,生活質量高,是一種可供選擇的理想術式。

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