郭紅杰

(南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院,河南南陽 473058)

曲霉菌肺炎是常見深部真菌病,多在慢性病基礎上及長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑后繼發(fā)；由于霉菌感染的臨床表現(xiàn)隱匿,且霉菌培養(yǎng)、鑒定技術要求較高,故曲霉菌肺炎誤診率較高。2005～2009年,我院收治原發(fā)性曲霉菌肺炎患者 14例,其中誤診 7例?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組 14例均為住院患者,男 8例、女 6例,年齡 24～72歲、平均 51歲。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱 10例(高熱 2例,中度熱 6例,低熱 4例),胸痛、咯血 3例(大咯血 1例),咳嗽、咳痰 14例(黃膿痰 6例,白黏痰 7例,棕色痰 1例),喘息 8例。X線檢查示病變位于右下肺 2例,右上肺 1例,右中肺 3例,左上肺 2例,左下肺 3例,兩下肺 3例；病變呈小片狀陰影 5例,網(wǎng)狀陰影 1例,大片狀陰影 5例,團塊狀陰影3例；伴胸腔積液 5例,肺不張 4例。初診時誤診為細菌性肺炎 3例,肺結核 2例,重癥哮喘、肺栓塞各 1例。住院后因療效不佳,對患者進行連續(xù) 3次痰液或深部氣管分泌物曲霉菌培養(yǎng)均陽性,伴胸腔積液者胸水培養(yǎng)均有曲霉菌生長；3例在 CT引導下行經(jīng)皮肺穿刺活檢,均確診為曲霉菌肺炎。

治療方法:本組確診為曲霉菌肺炎后即給予抗霉菌治療,其中 7例第 1～2天先靜滴負荷量伊曲康唑 400mg/d,再靜滴 200mg/d,共 14d；然后口服伊曲康唑液 100mg/次,2次/d,直到癥狀改善及影像學示病灶基本吸收。4例第 1～2天先靜滴負荷量卡泊芬凈 70mg/d,再靜滴 50mg/d,共 14 d。 3例靜滴伏立康唑 4mg/(kg? 12h),共 14d。其中 4例行手術切除肺部病變。

結果:本組治愈(癥狀消失,痰菌培養(yǎng)陰性,胸部感染征象吸收)9例,好轉(癥狀基本消失,痰菌培養(yǎng)陰性,胸部感染征象部分吸收)3例,死亡 2例(1例因年齡大,死于多器官功能衰竭；1例未用抗霉菌藥治療,死于呼吸衰竭)。

討論:隨著抗生素、激素、抗癌藥物的廣泛應用和診斷技術不斷提高,肺曲霉菌病發(fā)病率呈逐漸升高趨勢。曲霉菌是條件致病菌,絕大多數(shù)繼發(fā)于慢性肺疾病和抵抗力低下患者,如急性白血病、惡性腫瘤、慢性腎臟疾病、膠原性疾病(特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡)。肺曲霉菌病多見于社區(qū)獲得性感染,宿主無真菌感染危險因素,很少為原發(fā)病,故患者易誤診或延誤治療。由于原發(fā)性曲霉菌肺炎無基礎疾病,癥狀及體征無特異性,誤診率較高,故與細菌性肺炎難以區(qū)別。本組原發(fā)性曲霉菌肺炎誤診率達 50%,其誤診原因為:①曲霉菌肺炎發(fā)病率低,臨床醫(yī)生(尤其是基層醫(yī)生)對其認識不夠,加之患者臨床癥狀不典型而誤診。②臨床醫(yī)生對試驗性治療患者不追蹤觀察其療效。③忽視尋找病原學證據(jù)。

為預防或避免曲霉菌肺炎誤診,臨床上對以下情況應注意:①粒細胞缺乏或接受廣譜抗生素、糖皮質激素治療患者出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、胸痛等表現(xiàn)時,應結合微生物學或組織病理學檢查做出診斷。②曲霉菌是一種變應原,病室內(nèi)變應原是哮喘發(fā)作的常見誘因,對以哮喘為首發(fā)癥狀的患者應警惕曲霉菌感染的可能。③胸痛、咯血、呼吸困難是肺栓塞的典型癥狀,但此癥狀并非特異,需結合心電圖、肺動脈造影等輔助檢查進一步確診。④肺炎患者雖無慢性疾病及繼發(fā)霉菌感染病史,但其用多種抗生素治療后體溫不退或退后復升,或體溫下降但一般狀態(tài)惡化、且胸部X線拍片示病變無改變時,都應警惕可能為原發(fā)性曲霉菌肺炎；應留取可疑標本進行真菌檢查,以明確診斷。⑤因病原學檢查耗時長,根據(jù)多次血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)陽性結果采取針對性治療易延誤病情,故對用廣譜抗生素治療嚴重肺部感染患者無效時,應早期進行經(jīng)驗性抗真菌治療。臨床上對肺部感染患者行細菌學檢查時,僅行一般的革蘭染色是不夠的,應常規(guī)行真菌學檢查,以便為常規(guī)治療效果不好時更換治療方案提供依據(jù)。⑥因原發(fā)性曲霉菌肺炎無特異性癥狀、體征及 X線表現(xiàn),故臨床診斷本病時,應結合患者的臨床表現(xiàn),對痰、氣道分泌物、胸腔積液、血液反復進行真菌涂片、培養(yǎng),必要時取肺組織行病理檢查；痰標本最好經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷獲得,以防止上呼吸道菌群污染,用 3%過氧化氫溶液漱口后取痰標本可提高真菌檢測的準確率。