陳慧娟 李佃貴 邊文會(huì) 河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)院婦科(石家莊 050011)

異位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是指受精卵形成的囊胚在子宮體腔以外的部位著床發(fā)育,這些部位包括輸卵管、卵巢、子宮頸部和角部,還包括生殖器以外的部位,如肝、脾、腸系膜、大網(wǎng)膜等,其中輸卵管妊娠占95%。作為最常見(jiàn)的婦科急癥,手術(shù)治療曾一直是主要的治療手段。但手術(shù)治療創(chuàng)傷大,副作用嚴(yán)重,甚至影響患者的生育機(jī)能。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,異位妊娠的早期診斷也得到了長(zhǎng)足的發(fā)展,從而使異位妊娠保守治療成為可能。自 2005年 1月～2008年 12月,筆者采用化濁解毒方聯(lián)合氨甲喋呤、米非司酮膠囊保守治療非破裂型輸卵管妊娠,取得了很好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定:①停經(jīng) 6～8周(約有 20%～30%患者無(wú)明顯停經(jīng)史)或伴輕微早孕反應(yīng);②腹痛,多為下腹患側(cè);③大部分有陰道不規(guī)則出血;④婦科檢查:下腹部有壓痛,陰道內(nèi)有少量血或?qū)m頸舉痛、擺痛,后穹窿飽滿,子宮稍大,變軟,比停經(jīng)月份小,附件可捫及大小不等的軟性包塊;⑤尿妊娠實(shí)驗(yàn)可為陽(yáng)性或弱陽(yáng)性,血絨毛膜促性腺激素(β-HCG)高于正常;⑥B超檢查示:未見(jiàn)宮內(nèi)有妊娠物且伴有腹腔積液、附件包塊或妊娠囊等。此外,陰道后穹窿穿刺抽出不凝血可幫助診斷。觀察病例均為本院確診為輸卵管妊娠的婦科住院患者,共 92例。其中已婚 79例(占 85.87%),未婚 13例(占 14.13%);均為輸卵管妊娠;未破損期 32例(34.78%),已破損期60例(65.22%),包括不穩(wěn)定型和包塊型。病例選擇:本病病情危急,并非所有的宮外孕患者都適宜保守治療。必須符合:①停經(jīng) ＜49d,且血β-HCG ＜5000IU/L。②生命體征平穩(wěn),無(wú)輸卵管破裂,或腹腔無(wú)活動(dòng)性出血體征且內(nèi)出血量＜300mL。③B超檢測(cè)附件區(qū)不均質(zhì)包塊最大直徑≤5cm,有原始胎心搏動(dòng)者最大直徑＜3cm。④肝、腎、凝血功能和血象均正常,無(wú)應(yīng)用甲氨蝶呤(M TX)、米非司酮及中藥禁忌癥。⑤無(wú)劇烈腹痛。⑥年齡20～40歲。⑦患者不愿手術(shù)治療,有生育要求。終止標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)保守治療效果不佳,血β-HCG下降不明顯或持續(xù)升高,胚胎繼續(xù)生長(zhǎng),嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血,輸卵管間質(zhì)部妊娠等。

治療方法 西藥治療:氨甲喋呤(MTX)50mg/m2,單次肌肉注射;米非司酮膠囊200mg,單次頓服(服藥前后禁食、禁水2h)。部分患者因出血時(shí)間較長(zhǎng)可給予抗生素靜脈滴注預(yù)防感染。

中藥內(nèi)服:化濁解毒、化瘀殺胚處方:天花粉 30g,蜈蚣(研粉,吞服)2條,紫草、丹參、白花蛇舌草、敗醬草各 20g,炙鱉甲 15g,穿山甲、川牛膝、三棱、莪術(shù)各10g。加減:氣虛者加黃芪、黨參;血虛者加阿膠、熟地黃、白芍;口干加玄參、麥冬;惡心、納呆加雞內(nèi)金、砂仁、焦三仙等。每天1劑,水煎服。觀察指標(biāo)以上病例均住院治療,隨時(shí)、嚴(yán)密觀察病情變化。治療約1周后復(fù)查血β-HCG、盆腔B超。如效果不佳或有手術(shù)指征者,立即手術(shù)治療。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效:整個(gè)保守治療期間生命體征平穩(wěn),用藥 7～10d后血β-HCG降至正常,B超檢查包塊明顯變小。婦科檢查:陰道出血停止,腹痛及宮頸舉痛消失,包塊明顯縮小(出院后繼續(xù)服化濁解毒、化瘀殺胚中藥,定期復(fù)診至包塊消失 )。 有效:用藥 7～10d后血β-HCG下降＞50%,但仍超過(guò)正常值;腹痛緩解,陰道出血基本停止。無(wú)效:用藥 7～10d后,血β-HCG下降不明顯或持續(xù)升高,胚胎繼續(xù)生長(zhǎng),嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血,輸卵管間質(zhì)部妊娠者,均需手術(shù)治療。

治療結(jié)果 本組 92例,顯效 80例,占 86.96%;有效10例,占10.87%;無(wú)效2例,占2.17%。總有效率97.83%。隨訪出院患者88例,于出院后第1次正常月經(jīng)來(lái)潮后,月經(jīng)干凈3～7d在無(wú)性生活情況下行輸卵管碘油造影,患側(cè)輸卵管通暢。

討 論 近幾年來(lái),隨著臨床診斷水平的提高,異位妊娠的診斷率明顯提高。目前婦科疾病譜發(fā)生了重大變化,由于未婚早孕、非法墮胎、各種病原體所致的生殖器官炎癥等使異位妊娠發(fā)病率明顯增加。婦科炎癥多為濕毒所致,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濁與濕同源,熱乃毒之漸,毒乃熱之極,熱與毒常兼夾為害,并可以互相轉(zhuǎn)化,婦科炎癥遷延不愈,濕熱之邪日久轉(zhuǎn)化為濁毒,濁毒阻滯胞脈而至異位妊娠。其治療以往以手術(shù)為主,多采用患側(cè)輸卵管切除術(shù),這不僅給患者帶來(lái)身體上的損傷,也加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且增加了發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率,如盆腔炎、繼發(fā)不孕癥等,患者往往難以接受。筆者對(duì)適宜保守治療的患者采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療,取得了很好的療效。輸卵管妊娠屬中醫(yī)學(xué)癥瘕、胎漏范疇,中醫(yī)認(rèn)為,婦人平素?cái)z生不慎,或經(jīng)期產(chǎn)后余血未盡之時(shí)交合,或?qū)m內(nèi)手術(shù)史,外邪侵入,內(nèi)生濕熱,阻礙胞絡(luò),久之化生濁毒,濁毒內(nèi)蘊(yùn),胞絡(luò)不通,受精卵運(yùn)行受阻,不能正常到達(dá)胞宮,故而形成宮外孕。宮外孕形成時(shí)胚胎、淤血、濕熱相結(jié),即濁毒[2]。治以化濁解毒、化瘀殺胚為主。上述方中天花粉、蜈蚣、紫草破血通絡(luò),殺胚消癥?，F(xiàn)代也應(yīng)用天花粉針劑殺死胚胎[3]。藥理研究認(rèn)為天花粉蛋白可直接作用于胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞,使之變性壞死;三棱、莪術(shù)、丹參活血化瘀;炙鱉甲、穿山甲散結(jié)消癥;白花蛇舌草、敗醬草清熱解毒;川牛膝活血祛瘀,引血下行,具有抗生育抗著床作用[4]。 M TX抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收;米非司酮膠囊(Ⅱ )為受體水平抗孕激素藥物,與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體而達(dá)到拮抗孕酮的作用,具有終止妊娠、抗著床、進(jìn)一步使胚胎組織壞死、脫落、吸收的作用。

本研究結(jié)果顯示,化濁解毒、化瘀殺胚中藥聯(lián)合西藥用于治療非破裂型輸卵管妊娠,克服了單一用藥的局限性。中西醫(yī)結(jié)合的方法用不同的藥物通過(guò)不同的作用途徑使異位的妊娠組織壞死、變性,并促進(jìn)其盡早吸收,起到縮短病程,減輕臨床癥狀的作用,最終達(dá)到治愈目的。

[1]樂(lè) 杰 .婦產(chǎn)科學(xué) [M].第 7版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105-117.

[2]李艷萍,曲紅衛(wèi).活血解毒法配甲氨蝶呤治療宮外孕 46例 [J].陜西中醫(yī),2008,28(10):1329-1330.

[3]崔曉萍.宮外孕Ⅱ號(hào)方配合米非司酮治療異位妊娠觀察評(píng)價(jià)[J].陜西中醫(yī),2004,25(11):1031.

[4]江蘇新醫(yī)學(xué)院 .中藥大辭典 [M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1997:99-134.