(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院內(nèi)科,江蘇南通,226361)

直腸癌是消化系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤,其中50%～60%需做永久性結(jié)腸造口,我國(guó)估計(jì)每年新增永久性結(jié)腸造口患者10萬(wàn)例,目前累計(jì)總數(shù)已超過(guò) 100萬(wàn)例,且有逐年增長(zhǎng)及年輕化的趨勢(shì)[1]。患者化療期間除了要面對(duì)癌癥的挑戰(zhàn)及化療的不良反應(yīng)外,還要承擔(dān)人工肛門(mén)帶來(lái)的生理和心理上的巨大壓力[2]。因此,化療期及康復(fù)期的護(hù)理指導(dǎo)就顯得十分重要。

1 臨床資料

自2008年3月～2009年4月本科收治直腸癌根治術(shù)后結(jié)腸造口患者21例?；颊呷朐簳r(shí)為術(shù)后21～30 d,其中男性 14例,女性7例,年齡24～63歲,平均42歲?；颊呔雷约旱脑\斷結(jié)果。根據(jù)病情所有患者均采用同種方案化療6個(gè)療程。

根據(jù)21例直腸癌結(jié)腸造口患者的心理、生理及疾病的個(gè)體差異,有針對(duì)性地制訂整個(gè)住院期間的個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理,采用問(wèn)卷調(diào)查法及觀察法。問(wèn)卷法主要通過(guò)發(fā)放自行設(shè)計(jì)的護(hù)理工作滿意調(diào)查表來(lái)調(diào)查患者的生存質(zhì)量以及對(duì)護(hù)理工作的滿意情況;觀察法則是通過(guò)治療和護(hù)理過(guò)程中直接觀察患者對(duì)造口的自我護(hù)理情況及每一化療療程的完成情況來(lái)評(píng)價(jià)患者的生存質(zhì)量。

所有病例均順利完成每一療程的化療,正確進(jìn)行造口自我護(hù)理,無(wú)1例造口并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)護(hù)理工作滿意度100%,并能盡早的回歸社會(huì),明顯提高了患者的生存質(zhì)量。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

結(jié)腸造口患者由于排泄通道的改變,尤其在術(shù)后1年以內(nèi)排便不規(guī)律,擔(dān)心脹袋、臭氣等導(dǎo)致自卑心理,不愿參加社交活動(dòng)[3],甚至不敢到公共廁所、公共浴室。國(guó)外大量文獻(xiàn)表示,腸造口患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)若不能重返術(shù)前的社會(huì)生活,包括以往的工作和社會(huì)活動(dòng),患者康復(fù)的機(jī)會(huì)大為減少[4]。因此,護(hù)理人員要了解患者的心理狀態(tài),不但要將康復(fù)知識(shí)、自護(hù)技巧教給患者,還要與患者及家屬共同制訂康復(fù)計(jì)劃,鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng),請(qǐng)同樣經(jīng)歷的患者談術(shù)后的適應(yīng)過(guò)程,說(shuō)明造口術(shù)后完全可以像常人一樣生活和工作,甚至參加旅游及適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)等[5]。

2.2 家屬理解及配合

婚姻狀況是影響造口患者生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素[6],直腸癌結(jié)腸造口術(shù)后,性功能改變是常見(jiàn)的軀體問(wèn)題。研究表明,患者性生活質(zhì)量下降多與精神心理因素有關(guān)[7]。雖手術(shù)對(duì)盆腔血管、神經(jīng)有一定的損傷,但主要是患者擔(dān)心結(jié)腸造口處不衛(wèi)生,害怕性生活有害于配偶及影響病情,導(dǎo)致對(duì)性生活的冷淡,甚至障礙[8]。護(hù)理人員應(yīng)告訴患者及配偶,只要傷口愈合,體力已恢復(fù),術(shù)后3個(gè)月就可以過(guò)正常的性生活,并向患者解釋性生活不會(huì)有害于配偶,更不會(huì)加重病情。在性生活前先檢查造口袋是否密閉,有無(wú)滲漏,并排除袋內(nèi)的排泄物。在養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣后,可不用造口袋,但造口處必須以紗布覆蓋并將之固定。同時(shí)引導(dǎo)配偶給患者情感上的支持。只有這樣才能消除患者的焦慮和自卑[9]。

2.3 正確使用造口袋保持造口周?chē)つw清潔、干燥、完整

指導(dǎo)患者肛袋選擇要合適,袋口過(guò)大易引起滲漏,過(guò)小則會(huì)壓迫造口,影響局部血運(yùn),損壞周?chē)つw黏膜。貼前讓袋口內(nèi)留有少許空氣,避免袋身與腸粘膜摩擦。將袋口對(duì)準(zhǔn)造口貼緊,袋囊朝下。用彈性繃帶將造口袋系于腰間。肛袋應(yīng)多備幾個(gè),隨時(shí)備用。袋內(nèi)有積糞時(shí)及時(shí)傾倒,更換肛袋時(shí)用軟紙輕輕擦掉糞便,然后以清水或中性皂液清潔周?chē)つw。換下的肛袋以溫和的中性洗滌劑和清水洗凈,晾干備用。向患者宣教肛袋不可長(zhǎng)時(shí)間使用,因肛袋是橡膠或塑料制品,水分難以蒸發(fā),長(zhǎng)期佩戴易引起造口周?chē)つw黏膜水腫、糜爛。當(dāng)糞便成形并能定時(shí)排便時(shí),可不用肛袋。在造口處以紗布覆蓋即可,紗布更換3～4次/d,有污染時(shí)及時(shí)更換。

2.4 化療不良反應(yīng)的護(hù)理

惡心嘔吐:惡心嘔吐是大多數(shù)化療藥物均可引起的一種胃腸道反應(yīng),為減少惡心嘔吐的發(fā)生,指導(dǎo)患者化療當(dāng)天早晨進(jìn)食勿過(guò)飽[10]。在使用化療藥物前30min及化療結(jié)束后使用抑制胃腸道反應(yīng)的藥物如胃復(fù)安、托烷司瓊、昂丹司瓊等,出現(xiàn)嘔吐后輕拍患者背部并協(xié)助漱口,及時(shí)處理嘔吐物,防止不良刺激加重惡心嘔吐。指導(dǎo)其深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)、看電視等放松技巧,以減輕患者不適感[11]。該組患者在化療期間均出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐,經(jīng)過(guò)及時(shí)的對(duì)癥治療和護(hù)理后此癥狀均緩解。

骨髓抑制的護(hù)理:密切觀察骨髓抑制征象,定期復(fù)查血細(xì)胞分析,觀察患者有無(wú)出血傾向,有無(wú)白細(xì)胞低下,如白細(xì)胞低于4.0×109則暫?；?并在化療停止后24 h始予升白細(xì)胞藥物的使用。同時(shí)做好保護(hù)性隔離。該組患者中有3例患者在第6個(gè)化療療程結(jié)束4天后出現(xiàn)白細(xì)胞低于4.0×109,給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射以及相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)后白細(xì)胞恢復(fù)正常。

腹瀉或便秘的護(hù)理:結(jié)腸造口患者由于腸道功能還未完全恢復(fù)以及化療藥物和止吐藥物的副作用易導(dǎo)致腹瀉或便秘。為避免糞便外溢而導(dǎo)致患者自我形象紊亂,腹瀉時(shí)應(yīng)及時(shí)清理造口袋,并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系使用止瀉藥。對(duì)便秘患者應(yīng)指導(dǎo)其多飲水,多食新鮮水果和蔬菜[12],必要時(shí)予造口內(nèi)灌腸,以減輕患者由便秘造成的不適。

2.5 飲食指導(dǎo)

告知患者化療期間宜食清淡易消化的飲食,多飲水,術(shù)后1個(gè)月無(wú)并發(fā)癥時(shí)即可同正常人一樣攝取均衡飲食。避免攝入高纖維食物如芹菜、白菜、果皮等,以免造成造口堵塞;少食豆類、洋蔥等產(chǎn)氣食物;少食干果、油炸等易引起便秘的食物。注意飲食衛(wèi)生,防止腹瀉。多食含葉綠素豐富的綠色蔬菜,有助于控制自然糞臭。飲食以雞蛋、魚(yú)、瘦肉、菜湯、果汁為主。進(jìn)食時(shí)要注意細(xì)嚼慢咽、閉口咀嚼、少說(shuō)話、勿過(guò)快,以免引起脹氣[13-14]。

2.6 養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣

給患者提供一個(gè)單獨(dú)隱蔽的排便環(huán)境及充足的排便時(shí)間。選擇適合自己排便的時(shí)間,一般以早餐后為最佳。因此時(shí)胃結(jié)腸反射最強(qiáng),每天固定在此時(shí)排便并堅(jiān)持下去。同時(shí)指導(dǎo)患者選擇便于排便的姿勢(shì),如左側(cè)臥位;排便時(shí)教會(huì)患者行腹部環(huán)形按摩(沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸方向進(jìn)行),促使腸內(nèi)容物向下移動(dòng),幫助排便。

2.7 適當(dāng)鍛煉

適當(dāng)鍛煉可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),對(duì)改善食欲促進(jìn)排便有重要意義。但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、舉重物等,防止過(guò)度增加腹壓而引起造口處結(jié)腸黏膜脫出。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)以耐受為宜,不感到疲勞為度。

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