(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京,210008)

腎上腺為人體重要的內(nèi)分泌器官,參與許多重要的生理調(diào)節(jié)過程。無功能腎上腺腫瘤因臨床表現(xiàn)隱匿,往往易誤診、漏診[1]。本院自1985～2007年共收治本病患者82例,占同期腎上腺腫瘤31%,其中1985～1995年30例已進(jìn)行過報(bào)道[2]。本文總結(jié)對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期的觀察及護(hù)理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組82例患者,男 46例,女36例,年齡24～71歲,平均53歲。左側(cè) 39例,右側(cè) 37例,雙側(cè)6例。2例臨床表現(xiàn)為高血壓。其余病例無高血壓,無陣發(fā)性頭痛、心悸,無肥胖、多毛、紫紋及性征異常等臨床內(nèi)分泌癥狀的表現(xiàn)。30例訴有輕度患側(cè)腰脅部脹痛,2例腹部有脹滿感,并捫及巨大包塊。82例均進(jìn)行完整的內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢查,包括血和尿皮質(zhì)醇、醛固酮和兒茶酚胺、尿香草扁桃酸(定性和定量)、尿17-羥類固醇、尿17-酮類固醇、血糖及血清電解質(zhì)測(cè)定。其中除1例晚期惡性腎上腺皮質(zhì)腫瘤患者電解質(zhì)紊亂外,其余患者均在正常范圍。80例經(jīng)術(shù)前B超檢查,79例CT檢查,26例MRI檢查均明確定位診斷。70例經(jīng)靜脈腎盂造影檢查,其中15例患側(cè)腎有被推擠下移及上盞有受壓表現(xiàn),2例曾作腹膜后充氣造影斷層攝片,亦為診斷提供了佐證。

1.2 方法

術(shù)前觀察:①臨床表現(xiàn)的觀察。此類疾病病程較長,腫瘤增長緩慢,一般無臨床癥狀,少數(shù)患者可伴有高血壓,或瘤體大者在體位變化時(shí)有疼痛現(xiàn)象。腎上腺髓性脂肪瘤患者,在腫瘤增大壓迫鄰進(jìn)組織或伴有瘤內(nèi)出血時(shí)可引起疼痛和上腹不適,此時(shí)要注意血壓及血尿的變化。腎上腺囊腫患者在囊腫較大時(shí)多有腰部脹痛,部分患者可有尿路刺激癥狀及血尿。神經(jīng)母細(xì)胞瘤為高度惡性腫瘤,病情進(jìn)展快,肝臟和骨骼轉(zhuǎn)移常為首發(fā)癥狀,多于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移而死亡,此時(shí)腫瘤增長迅速,患者常有進(jìn)行性消瘦、貧血,甚至惡液質(zhì)現(xiàn)象。大多數(shù)無功能腎上腺腫瘤患者一般無臨床癥狀和體征,對(duì)少數(shù)患者出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)要求?？谱o(hù)理人員有敏銳的觀察力,發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)匯報(bào),以免延誤搶救及手術(shù);②心理狀態(tài)?；颊哂捎谄綍r(shí)無明顯癥狀或體征,一經(jīng)查出并證實(shí)后其心理上常不愿意接受這一現(xiàn)實(shí),多數(shù)患者對(duì)手術(shù)也會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼、不安、抑郁、悲觀等不良的心理反應(yīng)和負(fù)性情緒。護(hù)理人員在手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解和掌握患者對(duì)手術(shù)治療所產(chǎn)生的心理變化,發(fā)現(xiàn)不良情緒和精神狀態(tài)時(shí),應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地運(yùn)用心理學(xué)知識(shí),穩(wěn)定并控制患者情緒的變化。

術(shù)后觀察:①腎上腺危象。由于部分患者術(shù)前血中皮質(zhì)醇異常,手術(shù)摘除腺瘤或切除增生的腎上腺后,體內(nèi)皮質(zhì)醇濃度驟減,易發(fā)生腎上腺危象,主要臨床表現(xiàn)有軟弱無力、頭痛、嘔吐、腹瀉、心率增快、意識(shí)不清及血壓下降[3-5];②各種引流管及傷口的觀察。通過腰背部經(jīng)路的開放性腎上腺手術(shù)時(shí),術(shù)后常規(guī)留置2根管道,包括傷口引流管及尿管;而腹腔經(jīng)路的電視腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)時(shí)還常規(guī)放置胃管,術(shù)后應(yīng)注意觀察各引流管的性質(zhì)、顏色和引流量。傷口的觀察,首先要注意局部的觀察,如傷口有無滲血、滲液、敷料脫落以及有無感染等情況,電視腹腔鏡下手術(shù)時(shí),要注意傷口附近有無皮下氣腫現(xiàn)象;其次要注意傷口疼痛的觀察,傷口疼痛多在麻醉作用消失后逐漸加劇,手術(shù)當(dāng)天下午至晚間疼痛最為明顯,以后逐漸減輕;最后注意傷口有無裂開現(xiàn)象,在患者咳嗽、呃逆、打噴嚏、用力大便時(shí)引起腹內(nèi)壓力增加的情況下,易造成傷口裂開,注意提前告知患者;③環(huán)境。醫(yī)療環(huán)境對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有積極影響,并具有治療作用,環(huán)境的安排、布置應(yīng)考慮患者的舒適與方便,盡量減少其痛苦,創(chuàng)造及維護(hù)一個(gè)最佳的物理和社會(huì)環(huán)境對(duì)患者的康復(fù)很重要。此類患者有情緒不穩(wěn)定及血壓波動(dòng)等現(xiàn)象,在住院期間應(yīng)為其提供一個(gè)整齊、舒適、安全、安靜、健康的環(huán)境。保證病床之間距離不少于1 m,為保證患者的隱私權(quán),必要時(shí)加用隔簾或屏風(fēng);避免患者受涼或悶熱難受,一般室溫保持在18～22℃;保證病房濕度在50%～60%,過高或過低的濕度都會(huì)帶給患者不適感,尤其是術(shù)后留置胃管及禁食期間;早晚各開窗通風(fēng)30m in以達(dá)到更新室內(nèi)空氣的目的;保持病房安靜,以免影響患者的休息與睡眠而導(dǎo)致病情惡化;根據(jù)患者的需要應(yīng)經(jīng)常開啟門窗,讓陽光直接射入或讓患者去戶外接受陽光,臥床患者應(yīng)避免光線直接照射其臉部,燈開關(guān)應(yīng)盡量設(shè)置在易觸及處;患者住院后經(jīng)常會(huì)有挫折感、缺乏信心,甚至感覺與外界隔離,此時(shí)要鼓勵(lì)家屬與朋友和患者建立良好的情感交流,同一病室的患者要互相幫忙與照顧,護(hù)理人員應(yīng)成為所處環(huán)境中的主要調(diào)節(jié)者,使患者在一個(gè)良好的環(huán)境中順利康復(fù)。

1.3 結(jié)果

82例行開放手術(shù)切除患側(cè)腎上腺腫瘤或腎上腺,1例開放手術(shù)中因腫瘤體積大,緊密粘連包繞腹主動(dòng)脈,無法切除,活檢病理示腎上腺皮質(zhì)腺癌。22例行腹腔鏡下患側(cè)腎上腺腫瘤切除,雙側(cè)腎上腺腫瘤中3例經(jīng)腹一期雙側(cè)腎上腺腫瘤切除,另3例行分期腫瘤切除。1例晚期惡性腫瘤患者因出現(xiàn)惡液質(zhì)、電解質(zhì)紊亂,未行手術(shù)治療后死亡。本組81例圍手術(shù)治療過程中,均未發(fā)現(xiàn)血壓明顯波動(dòng),無手術(shù)死亡。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

入院時(shí)的護(hù)理:患者在入院時(shí)即存在對(duì)疾病的焦慮、對(duì)手術(shù)的恐懼、對(duì)環(huán)境及人員的陌生感,此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情需要立即準(zhǔn)備床單元,以熱情和藹的態(tài)度迎領(lǐng)患者至床位旁,妥善安置并向患者做入院介紹,必要時(shí)暫留陪人,行動(dòng)不便或70歲以上的患者加用床旁護(hù)欄,Norton′s評(píng)分<25分時(shí),加強(qiáng)皮膚護(hù)理,給予氣墊床,定時(shí)翻身等,使患者焦慮減輕,消除陌生感,增強(qiáng)患者的安全感和對(duì)護(hù)理人員的信任。

心理護(hù)理:多數(shù)患者對(duì)手術(shù)會(huì)產(chǎn)生一系列不良的心理反應(yīng),特別是接近手術(shù)日期時(shí),其焦慮會(huì)加重。腎上腺疾病患者,由于部分患者存在內(nèi)分泌失調(diào)現(xiàn)象,可表現(xiàn)為程度不同的精神癥狀,護(hù)理人員應(yīng)了解患者的心理變化,運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)解決其心理問題。應(yīng)注重講解手術(shù)治療的必要性,消除其焦慮心理,增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心,態(tài)度要充滿關(guān)切和同情,要以熟練的技術(shù)獲得患者的信賴,以通俗易懂的語言,介紹疾病的有關(guān)知識(shí)及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)并講解以往成功手術(shù)的病例,從而使患者認(rèn)識(shí)自己的疾病,克服不安心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以保證手術(shù)的成功[6-8]。

術(shù)前準(zhǔn)備:首先是呼吸道準(zhǔn)備,對(duì)有吸煙習(xí)慣的患者在入院后勸其戒煙,以減少對(duì)呼吸道的刺激,同時(shí)教會(huì)患者練習(xí)深呼吸,腎上腺患者主要是練習(xí)胸式呼吸,以減少患者術(shù)后用腹式呼吸引起的傷口疼痛。其次是胃腸道準(zhǔn)備,手術(shù)前12 h開始禁食,4～6 h禁飲,為防止麻醉后肛門括約肌松弛而增加污染機(jī)會(huì),在術(shù)前晚給于灌腸,并注意灌腸后效果。手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備剃除毛發(fā)的范圍,有經(jīng)腹切口或經(jīng)腹腔鏡操作時(shí),上起乳頭部下至恥骨聯(lián)合,包括會(huì)陰部,兩側(cè)至前后正中線之間,經(jīng)11肋之腰部切口時(shí),上起腋窩,下至股骨粗隆,前后達(dá)正中線。備皮后協(xié)助患者沐浴、更衣、洗頭、剪指甲、更換清潔衣褲、去除活動(dòng)假牙及飾物,備好腹帶、X線片及術(shù)前30 min使用的抗生素。

2.2 術(shù)后護(hù)理

病情觀察:患者從手術(shù)室返回病房后,搬動(dòng)時(shí)要注意動(dòng)作輕穩(wěn),步調(diào)一致,以免體位改變引起血壓波動(dòng)或縫線脫落繼發(fā)出血。應(yīng)給予去枕仰臥位,有嘔吐時(shí)頭可側(cè)向一邊,氧氣吸入2 L/min,并向麻醉或手術(shù)醫(yī)生了解患者術(shù)中情況、失血量及輸液輸血量,以便術(shù)后的病情觀察。根據(jù)醫(yī)囑持續(xù)血壓、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、呼吸的監(jiān)測(cè)至平穩(wěn),如果發(fā)現(xiàn)有急性腎上腺危象的表現(xiàn)時(shí),應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并專人陪護(hù),81例患者無1例發(fā)生腎上腺危象。部分患者剛回室時(shí)處于嗜睡狀態(tài),能被語言或輕度刺激喚醒,醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題,但反應(yīng)遲鈍,刺激去除后又很快入睡,此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)每隔5～10 min喚醒患者1次,直至其意識(shí)清晰,術(shù)后觀察6 h方可正常入睡。

引流管及傷口的護(hù)理:術(shù)后引流管正確銜接,妥善固定,寫清管名粘貼于引流管上,檢查各管是否通暢,防止翻身或護(hù)士操作時(shí)造成扭曲、堵塞、滑脫或身體壓迫所致不暢。胃管應(yīng)標(biāo)明插入體內(nèi)長度,傷口引流管或腹膜后引流管標(biāo)明體外的長度,以便觀察引流管有無滑脫現(xiàn)象。胃管在肛門自行排氣后即可拔除[9],傷口引流管在術(shù)后3～5 d引流量低于10 m L時(shí)即可拔除。每日3班應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色和引流量,準(zhǔn)確記錄于危重癥護(hù)理記錄單上。傷口有滲血、滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料,并加壓包扎;傷口疼痛在術(shù)后24 h內(nèi)尤為明顯,可遵醫(yī)囑給于止痛劑或使用鎮(zhèn)痛泵,并加強(qiáng)心理護(hù)理,解釋疼痛的原因、時(shí)間,給于心理疏導(dǎo)、音樂療法等,以分散患者注意力[10];教會(huì)患者在腹壓增大時(shí),應(yīng)輕輕咳嗽,雙手放在傷口的左右兩側(cè)輕輕向內(nèi)按壓,痰液粘稠不易咳出時(shí),可給于霧化吸入2次/d,20m in/次,使痰液稀薄易于咳出,并定時(shí)翻身,拍擊背部鼓勵(lì)患者做有效咳嗽,此方法既可減輕傷口疼痛又可有效地預(yù)防呼吸道并發(fā)癥。對(duì)于有皮下氣腫的患者,一般不需特殊處理,術(shù)后3～5 d可自行緩解,應(yīng)耐心向患者解釋原因并加強(qiáng)觀察,用手觸摸有皮下氣腫的部位時(shí)可有捻發(fā)音或握雪感,多無癥狀可自行吸收,術(shù)后有3例患者出現(xiàn)皮下氣腫均自行吸收。

飲食護(hù)理:一般患者術(shù)后以高蛋白、高維生素的飲食為主。有代謝紊亂發(fā)生低血鉀時(shí),主要表現(xiàn)為全身乏力、肌肉麻痹、肢端麻木、手足抽搐、軟癱等癥狀,應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀的食物,例如:香菇、冬菇、海帶、紫茶、花生、蓮子、豆腐皮等[11],必要時(shí)口服或靜脈補(bǔ)鉀。在避免腫瘤復(fù)發(fā)和生長方面,維生素C具有重要作用,可阻止致癌物質(zhì)—亞硝基化合物的合成;抗氧化作用;促進(jìn)肝臟清除毒素;刺激機(jī)體建立自身防御,增強(qiáng)免疫功能[12-13]。術(shù)后飲食應(yīng)逐漸過渡,循序漸進(jìn),從流質(zhì)、半流質(zhì)到普食,并增加膳食纖維的攝入量,可有效預(yù)防便秘。

2.3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者掌握康復(fù)的知識(shí),提高自我保健意識(shí)。飲食方面要保證供給足夠的熱量及維生素,養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,常吃新鮮蔬菜、水果、適量的優(yōu)質(zhì)蛋白及注意補(bǔ)充膳食纖維?；顒?dòng)方面應(yīng)以少量的有氧運(yùn)動(dòng)為宜,根據(jù)機(jī)體的恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量,晴好天氣以戶外活動(dòng)為主,可選擇散步或原地活動(dòng)四肢;3個(gè)月后可增加慢跑、健身操等運(yùn)動(dòng),1～2次/d,30min/次為宜。有吸煙飲酒史的患者,應(yīng)勸其戒煙限酒,煙草的有害成分可引起呼吸道疾病,乙醇可直接造成肝臟的損害[14]。定期復(fù)查方面應(yīng)根據(jù)出院醫(yī)囑,指導(dǎo)患者要1～3個(gè)月內(nèi)復(fù)查1次,以后復(fù)查1次/年,如有不適及時(shí)就診。為方便患者及解決其出院后護(hù)理不足的問題,有助于護(hù)患關(guān)系的和諧,本院開通電話隨訪業(yè)務(wù),1周內(nèi)可由服務(wù)中心致電患者征求意見或建議;出院時(shí)有病房電話名片,患者可隨時(shí)撥打電話到病房,詢問護(hù)理或病情方面的問題[15]。

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