盧保華 李曉寧

(德州市人民醫(yī)院，山東 德州 253000 )

預(yù)激綜合征合并心房纖顫是最危險(xiǎn)的心律失常之一。部分預(yù)激綜合征合并心房纖顫可演變?yōu)樾氖依w顫而猝死[1-2]。預(yù)激綜合征合并心房纖顫的寬QRS波心動(dòng)過速心電圖與室性心動(dòng)過速較難鑒別，如將其誤診為心房纖顫并束支阻滯則可導(dǎo)致治療的嚴(yán)重錯(cuò)誤，甚至致命性的后果。臨床上，凡室率超過180次/分的心房纖顫，均應(yīng)懷疑是否由預(yù)激綜合征所并發(fā)。由此，正確及時(shí)地作出預(yù)激綜合征合并心房纖顫的診斷對臨床的緊急處理及患者的預(yù)后影響極大?，F(xiàn)將我院2006～2009年8例預(yù)激綜合征合并心房纖顫的心電圖進(jìn)行分析，總結(jié)其心電圖改變特征，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組預(yù)激綜合征合并心房纖顫患者共8例，其中男性5例，女性3例，年齡36～72歲，平均53.8歲。5 例有室上速及房顫發(fā)作史，3 例首次發(fā)病。無明確器質(zhì)性疾病者3 例，合并風(fēng)濕性心臟病 2 例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3 例。本組平時(shí)無明顯癥狀，房顫發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短、頭暈，血壓均正常，上述癥狀均在心律轉(zhuǎn)復(fù)后消失。本組發(fā)作前后均有PR間期縮短，明確delta波的典型預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)，其中A型預(yù)激5例，B型預(yù)激3例。

1.2治療方法 給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、行12導(dǎo)聯(lián)心電圖及電解質(zhì)檢查等。對血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者給予利多卡因、心律平治療，對血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、藥物治療無效和藥物禁忌的給予同步電復(fù)律。

1.3結(jié)果 本組患者經(jīng)治療后全部轉(zhuǎn)為竇性心律。

2 心電圖分析

2.1心室率 所有患者心室率范圍在160～230次/min，平均180次/min。3例心室率160～180次/min，5例心室率180～230次/min。其中5例最短R-R間距≤0.25 s，1例最短R-R間距為0.18 s。

2.2f波 8例心電圖P波消失，其中5例心率>180次/分者，所有導(dǎo)聯(lián)見不到f波。在Ⅱ、V1導(dǎo)聯(lián)的較長R-R間距中見到f波。

2.3R-R間距變化范圍 所有病例R-R間距極不規(guī)則，R-R間距變化范圍為0.18～0.72 s。

2.4QRS波群表現(xiàn) 1例全部QRS波呈完全預(yù)激圖形(QRS波增寬≥0.14 s)，4例絕大多數(shù)QRS波呈完全預(yù)激圖形，個(gè)別QRS波呈典型預(yù)激圖形及正常QRS圖形。7例QRS時(shí)限變化在0.08～0.16 s之間，1例QRS時(shí)限寬達(dá)0.24 s。3例12導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)delta波。1例在12導(dǎo)聯(lián)中有6～8個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)delta波。

3 討 論

預(yù)激綜合征合并心房纖顫其發(fā)病率約占預(yù)激綜合征患者的15%～30%[3]，發(fā)生一般認(rèn)為與折返機(jī)制有關(guān)[4]。預(yù)激綜合征合并心房纖顫的最大危險(xiǎn)在于可能演變成心室顫動(dòng)[5]，因此做好該病的診斷和鑒別診斷，有重要意義。預(yù)激綜合征合并心房纖顫心電圖主要需與室性心動(dòng)過速以及心房纖顫并束支阻滯鑒別。

3.1心室率

由于房室旁路具有傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期短的特點(diǎn)，故當(dāng)心房纖顫發(fā)生時(shí)，大量的心房激動(dòng)經(jīng)旁路快速甚至1︰1下傳而使心室率極端增快，有時(shí)可達(dá)280次/分。本組所有患者心室率均在160次/min以上，最快達(dá)230次/min。

3.2R-R間距

預(yù)激并房顫發(fā)作時(shí)，大量無秩序的心房f波經(jīng)旁路快速下傳產(chǎn)生寬QRS波，致使R-R間距顯著不規(guī)則。本組8例全部出現(xiàn)R-R間距絕對不等。單源室性心動(dòng)過速R-R間距通常是規(guī)則的，R-R間距絕對不等是預(yù)激并房顫的重要特征，以此可與單源室性心動(dòng)過速鑒別。

3.3QRS波表現(xiàn)

預(yù)激伴房顫者心房激動(dòng)多由旁路下傳至心室,也可能沿正常房室傳導(dǎo)途徑下傳至心室或同時(shí)沿正常房室傳導(dǎo)途徑和旁路下傳至心室。由于傳導(dǎo)途徑不同，產(chǎn)生的QRS波群時(shí)間、形態(tài)也不一致。在預(yù)激綜合征合并心房纖顫中，心房激動(dòng)可通過以下幾種形式向心室傳導(dǎo)：①僅通過正常房室通路下傳，QRS波正常。②僅通過旁路下傳，QRS波明顯增寬呈完全預(yù)激圖形。此型易誤診為心房纖顫合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。③激動(dòng)同時(shí)經(jīng)旁路和正常通路下傳，產(chǎn)生QRS波起始部緩慢終末部正常的典型預(yù)激圖形。同一份圖中以上3種形式可以交替出現(xiàn)。由于旁路傳導(dǎo)快速，故絕大多數(shù)激動(dòng)僅經(jīng)旁路下傳，少數(shù)經(jīng)正常通路下傳及旁路和正常通路同時(shí)下傳。本資料中絕大多數(shù)QRS波明顯增寬呈完全預(yù)激圖形，少數(shù)出現(xiàn)正常QRS波，僅有個(gè)別的QRS波呈典型預(yù)激圖形。在與室性心動(dòng)過速的鑒別中，正常QRS波典型預(yù)激圖形的出現(xiàn)對明確診斷有重要意義。在室性心動(dòng)過速中，只有竇性奪獲才會產(chǎn)生正常QRS波，且此正常QRS波比較室性激動(dòng)提前并在其前見到按期出現(xiàn)的相關(guān)P波，而預(yù)激并房顫中正常QRS波的出現(xiàn)與普通心房纖顫一樣不可預(yù)期，可以提前或滯后，且竇性P波消失，有時(shí)在較長的R-R間距中可以找到f波。

本資料8例心電圖均出現(xiàn)delta波，而普通心房纖顫并束支阻滯，QRS波呈左右束支阻滯圖形，并無delta波。二者鑒別不困難。

另外有必要指出的是，檢查心電圖時(shí)可作較長的走紙記錄，以顯示R-R間距的絕對不等。太短的記錄有可能由于短陣心室率極快致使心室周期長度差異程度變小而造成R-R間距規(guī)則的錯(cuò)覺。

[1] 鄧昭文，Brugada. 寬QRS鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)對預(yù)激綜合征患者的價(jià)值[J]. 中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，15(4)：292-295.

[2] 李晶君，馬德贊. 預(yù)激綜合征合并心房纖顫的電生理學(xué)與普魯卡因酰胺在復(fù)律中的地位[J].中華心血管病雜志，1991，19(2)：65-66.

[3] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M]. 7 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:201-204.

[4] 黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:315-316.

[5] 劉元生,郭繼鴻.危重性心律失常的臨床特點(diǎn)和急診處理[J]. 新醫(yī)學(xué),2006 ,37 (8) :539.