蘇慶琪

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

2006年6月～2009年12月,我院耳鼻喉科對72例喉部腫瘤患者實(shí)施了根治性手術(shù)，術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍12例。由于觀察嚴(yán)密,病情發(fā)現(xiàn)較早,均經(jīng)保守治療后痊愈?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

72例喉腫瘤患者均經(jīng)手術(shù)治療,其中全喉切除術(shù)19例,聲門上部分喉切除術(shù)28例,垂直部分喉切除術(shù)17例,喉次全切除術(shù)3例, 水平+垂直喉切除術(shù)5例. 術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍12例中,男性10例,女性2例,年齡41～72歲，出血發(fā)生率16.7%。出血時(shí)間最早為術(shù)后4.5小時(shí),最晚為術(shù)后12小時(shí);出血時(shí)間發(fā)生在3天內(nèi)5例, 3～7天7例?；颊咦愿袗盒?上腹不適或隱痛、腹脹,一般無劇烈腹痛，以突發(fā)嘔血或便血為首發(fā)癥狀,量較大,持續(xù)胃腸減壓引流出咖啡樣液體。12例患者經(jīng)保守治療出血均在1周內(nèi)停止。

2 病情觀察與護(hù)理

2.1心理護(hù)理 喉部腫瘤患者術(shù)后要從心理上適應(yīng)永久性或暫時(shí)性失去發(fā)聲功能導(dǎo)致的發(fā)音障礙和外觀形象的改變,這些強(qiáng)烈的精神刺激和心理壓力也可引起應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)生。多數(shù)患者有焦慮和恐懼心理,害怕自己病情惡化,這種心理狀態(tài),會(huì)使機(jī)體分泌過量的兒茶酚胺,加重胃黏膜病變,導(dǎo)致更多出血。因此,除了給患者更多的關(guān)心體貼外,還需做耐心解釋工作，告訴患者術(shù)后易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的原因，經(jīng)過保守治療,絕大多數(shù)在短期內(nèi)是可以治愈的，以增強(qiáng)患者的自信心,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2嚴(yán)密觀察神志、生命體征及尿量變化 出血雖然是胃局部的表現(xiàn),但也代表全身微循環(huán)灌注不良,氧供不足。積極治療原發(fā)病,去除應(yīng)激因素及糾正其引起的機(jī)體反應(yīng)對預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生至關(guān)重要。應(yīng)維持有效的氣體交換功能,改善氧供; 有效提高血氧分壓，增加胃粘膜血氧供給，增強(qiáng)機(jī)體對缺血耐受性。有效的補(bǔ)充血容量,維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡,改善組織灌注;嚴(yán)密觀察病情變化,對患者的生命體征、嘔吐物、排泄物進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況,采取相應(yīng)的措施。如為柏油樣便、量多,腸鳴音活躍,腹脹明顯,提示正在出血或出血加重。如患者反復(fù)嘔血或黑便,次數(shù)增加,顏色由黯黑變?yōu)榘导t,血壓脈搏不穩(wěn)定,中心靜脈壓恢復(fù)后又下降,血紅蛋白及紅細(xì)胞減少,尿素氮持續(xù)增高,患者感到煩躁、頭暈、心慌、出汗、口渴,均表示再出血。應(yīng)立即通知醫(yī)生,積極治療。囑患者立即平臥,絕對臥床,平臥時(shí)將下肢略抬高,以保證腦部供氧。術(shù)后疼痛刺激可再度使機(jī)體陷入應(yīng)激狀態(tài)，加重胃粘膜出血，故應(yīng)適當(dāng)使用止痛劑。

2.3胃腸減壓的護(hù)理 喉腫瘤術(shù)后多置胃管。留置胃管既能吸出胃液和積血以減少胃酸濃度,使胃黏膜暴露面縮小,有利于止血及損傷愈合;或吸出返流的膽汁及十二指腸液以保護(hù)胃黏膜,防止胃擴(kuò)張,以改善胃壁血液循環(huán),又能及時(shí)觀察有無上消化道出血,了解出血情況。正確記錄胃內(nèi)引流液的量、色澤、性質(zhì)、出血時(shí)間,必要時(shí)留取標(biāo)本做化驗(yàn)。保持胃管有效持續(xù)減壓，防止脫出扭曲打折等。

2.4出血治療及護(hù)理 本組出血患者均靜滴甲氰咪胍600～800 mg/d，3～7天后出血停止。若癥狀無改善可向胃管內(nèi)注入抗酸劑等藥物,注入前先吸盡胃內(nèi)容物及血液,以改善胃內(nèi)高酸環(huán)境，用冷鹽水250 ml+腎上腺素4 mg灌胃,每天2次,并注入5%碳酸氫鈉或氫氧化鋁制劑。出血較多者胃管內(nèi)注入凝血酶2 kU,靜脈注射洛賽克,每次20～40 mg,每天2次，并嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)。

2.5營養(yǎng)支持 留置胃管既可監(jiān)測胃內(nèi)的變化又能補(bǔ)充營養(yǎng)。早期胃腸道營養(yǎng),可減輕腸道缺血再灌注損傷,促進(jìn)腸粘膜生長、更新、分泌及運(yùn)動(dòng),預(yù)防和減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率。術(shù)后注意腹脹及全身情況，禁食時(shí)間視病情而定。急性嘔血期短期禁食,可行深靜脈插管胃腸外供給營養(yǎng)。禁食時(shí)間不能過長,以免引起胃饑餓性收縮導(dǎo)致再出血。胃腸功能恢復(fù)后于24～48 h內(nèi)開始鼻飼,選用高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)從胃管內(nèi)注入。

2.6一般護(hù)理 ①絕對臥床,頭偏向一側(cè),避免嘔吐時(shí)造成誤吸,雙下肢抬高10°～15°,以增加回心血量;②室內(nèi)清潔,空氣新鮮,防止交叉感染;③注意保暖,避免受涼;④保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰，密切觀察痰液顏色,防止大量胃液逆流引起嗆咳甚至窒息;⑤做好基礎(chǔ)護(hù)理,大量出血病人口腔內(nèi)有陳舊性血液殘留,口腔內(nèi)有腥臭味,細(xì)菌極易繁殖,用生理鹽水或1︰5000呋喃西林清潔口腔,每日2～3次。出現(xiàn)柏油樣便者做好肛周皮膚護(hù)理,便后用溫水輕輕洗凈,并涂油保護(hù)。

3 討 論

應(yīng)激性潰瘍又稱出血性胃炎或急性胃黏膜病，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)、某些疾病和藥物刺激下,導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),而發(fā)生胃、十二指腸黏膜充血水腫、糜爛或潰瘍所引起的上消化道出血。發(fā)病機(jī)理近年研究認(rèn)為，潰瘍形成是由于胃腸粘膜的防御因子和攻擊因子失衡所致。攻擊因子包括胃酸、胃蛋白酶等;防御因子包括粘液重碳酸鹽屏障、胃粘膜血流、胃上皮更新和內(nèi)生性前列腺素等[1]，任何引起上述兩大因子失衡的因素都可以引起潰瘍，而胃粘膜缺血被認(rèn)為是應(yīng)激性潰瘍的主要原因[2]。本組病例護(hù)士及時(shí)觀察到了患者出血,并做出相應(yīng)的治療護(hù)理如及時(shí)的給予止血藥物，加強(qiáng)管道護(hù)理，密切觀察引流液變化等，同時(shí)精心的心理護(hù)理又為患者戰(zhàn)勝疾病增強(qiáng)了自信心。因此,我們認(rèn)為護(hù)理對本病的預(yù)后有重要作用。

[1] 孫深.臨床用藥大全[M].上海:中國大百科全書出版社，上海分社，1995:531-334.

[2] 鄧躍林.應(yīng)激性潰瘍的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1994，15(4):195.