古麗巴哈,羅 仁,杜曉強(qiáng)

(新疆阿克蘇農(nóng)一師醫(yī)院,新疆阿克蘇 843000)

老年人急性心肌梗死(AMI)的不典型表現(xiàn)以非典型胸痛、呼吸困難多見,少數(shù)可表現(xiàn)為腹痛等消化道癥狀、出汗、頭暈及認(rèn)知障礙等,易造成漏診及誤診。2003年 1月～2009年 12月,我院內(nèi)科住院治療誤、漏診老年AMI患者 80例,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組男 43例、女 37例,平均年齡 83.6歲,其中 80歲以上 51例,最大年齡 92歲。全部病例 ST段抬高心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)診斷均符合 2000年歐美心臟病學(xué)會(huì)的重新定義。梗死部位:前壁AMI 26例,廣泛前壁 AMI 4例,下壁后壁 AMI 31例,前間壁 AMI 6例,心內(nèi)膜下 AMI 13例。3例心電圖僅有 ST段下移,T波低平,49例心電圖演變符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),31例心肌酶追蹤觀察符合AMI演變過程。誤診情況:因以頭痛、意識(shí)不清、肢體活動(dòng)不靈、意識(shí)不清為首發(fā)癥狀而誤診為腦血管病 14例;因以咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸困難為主要表現(xiàn)而誤診為肺氣腫、肺心病、氣胸等呼吸系統(tǒng)疾病 33例;因以上腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉、腹肌緊張為首發(fā)癥狀而誤診為急性胃腸炎、胃潰瘍、胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石等消化道疾病 18例;因以牙痛、咽喉痛等為首發(fā)癥狀而誤診為咽喉炎、牙周炎等 2例;誤診為頸椎病 2例、左肩周炎 1例、肋軟骨炎 2例。漏診情況:因糖尿病并發(fā) AMI,胸痛不典型漏診 5例;因大量失血而漏診 3例。

治療方法:確診后立即按 AMI搶救,給予吸氧、止痛、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠脈、抗凝、溶栓、急診 PCI等治療。

結(jié)果:80例老年 AMI患者,治愈出院 61例,死亡 19例,其中 8例因合并嚴(yán)重心律失常、7例合并心源性休克、4例繼發(fā)重癥肺炎醫(yī)治無效死亡,病死率為 23.75%。

討論:AMI是常見的心血管疾病的急癥,有典型癥狀的AMI診斷并困難,但 20%～30%AMI患者的癥狀并不典型,往往因其缺乏特征性的胸痛稱為非典型AMI。非典型AMI多見于老年人,既往合并糖尿病者、腦血管意外和(或)心功能不全者多見。誤診原因分析如下:①老年人突發(fā)夜間胸悶,心悸、憋氣,呼吸困難,雙肺可聞及哮鳴音,按呼吸系統(tǒng)疾病治療,不緩解癥狀,動(dòng)態(tài)心電圖示廣泛前壁 AMI,心肌酶增高,我們知道初發(fā)或原發(fā)的心衰加重是 AMI表現(xiàn),因廣泛心肌梗死后常伴發(fā)急性左心衰,為AMI后心肌收縮力明顯減弱或不協(xié)調(diào)所致,左心衰后產(chǎn)生急性肺水腫。首診醫(yī)生僅以病史和雙肺羅音,將心源性哮喘誤診慢性支氣管炎急性發(fā)作。故對(duì)慢性支氣管炎病史患者,無誘因加重,因警惕AMI可能。②本組 18例患者首診以上腹部疼痛伴惡心、嘔吐、腹瀉、腹肌緊張為首發(fā)癥狀,誤診為急性胃腸炎、胰腺炎或膽囊炎。老年AMI患者腹痛主要原因:心肌缺血、壞死刺激心臟自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢,而心臟與腹部的感覺纖維共同聚合于同一脊髓纖維束,經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳,至丘腦和大腦皮層后,產(chǎn)生腹痛的錯(cuò)覺。迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟下后壁表面,下后壁AMI時(shí)迷走神經(jīng)興奮引起胃腸反射,表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、厭食等癥狀,甚至可因膈肌痙攣而導(dǎo)致不同程度的腹肌緊張。③本組 14例患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā),突發(fā)暈厥、嗜睡、肢體活動(dòng)障礙,既往有高血壓病和腦梗死病史而誤診為急性腦血管病和高血壓腦病。以腦梗死治療癥狀不能緩解,動(dòng)態(tài)心電圖及心肌酶學(xué)檢查符合心肌梗死診斷,綜合患者有高血壓、腦梗死、糖尿病等危險(xiǎn)因素確診AMI。其原因是:AMI致心搏量下降,發(fā)生緩慢性心律失?；蚩焖傩穆墒СＨ缡宜?、室顫而致腦供血不足;老年人動(dòng)脈硬化,腦供血不良,腦萎縮,反應(yīng)遲鈍或言語表達(dá)困難;老年人往往急性腦血管病與AMI同時(shí)存在。④心力衰竭為主要表現(xiàn)是由于老年心肌退行性變,往往心肌纖維化,心室順應(yīng)性差。舒張功能下降心臟貯備能力差,且常合并感染,一旦發(fā)生 AMI,心力衰竭成為主要表現(xiàn),如老年患者有陣發(fā)性呼吸困難或不典型胸痛應(yīng)考慮AMI的診斷。⑤對(duì)不典型的心電圖表現(xiàn),ST段的變化主要是由梗死后損傷的壞死心肌與周圍對(duì)應(yīng)正常的心肌細(xì)胞間所存在的電位差所致,老年患者梗死發(fā)生在大量冬眠心肌的基礎(chǔ)上,各對(duì)應(yīng)室壁心肌之間單位差變化不明顯,所以心電圖上缺乏ST段抬高的典型變化。本組 49例AMI后未出現(xiàn)明顯ST段弓背上抬高,而逐漸出現(xiàn) T波倒置及病理性 Q波,并伴有心肌酶升高,見于急性下壁 AMI中,由于心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)距離心臟較遠(yuǎn),早期輕微的變化在肢體導(dǎo)聯(lián)上不易辨出,使得一些下壁AMI患者Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián) ST段抬高不明顯;僅 ST-T變化,無 Q波,同部位再梗死,只表現(xiàn)原有 Q波加深、加寬或ST-T變化。常規(guī)導(dǎo)聯(lián)不顯示梗死圖形,如正后壁心肌梗死常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)不顯示,又忽略胸前導(dǎo)聯(lián) V1、V2上 R波增高等,查心肌酶升高,加做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖才確診。⑥AMI時(shí)心肌缺血、缺氧,酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維,經(jīng)頸 1～5胸交感神經(jīng)節(jié)傳至大腦產(chǎn)生痛覺,痛覺可向頸 2～胸 10任何部位放射,除引起胸痛外,亦可引起咽痛、牙痛、頸部不適等而被誤診。

總之,對(duì)于老年患者突發(fā)嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明的,或突然發(fā)生胸悶、喘憋、暈厥、腹痛、咽部疼痛、肩背痛等常規(guī)難以解釋的癥狀時(shí)要考慮到AMI。主管醫(yī)師要增強(qiáng)責(zé)任心,詳細(xì)詢問病史、體格檢查、常規(guī)心電圖檢查,對(duì)于可疑 AMI病例,應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察心電圖、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白,全面考慮,綜合分析,以減少 AMI誤診、漏診。