于秀英，李玉宏

（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121001）

左心功能不全是一種常見的威脅人類生命健康的疾病，心室重塑是引起進(jìn)行性死亡的主導(dǎo)原因，持續(xù)的心室重塑可致心腔進(jìn)行性增大伴功能減退，最終發(fā)展至不可逆性心肌損害的終末階段，導(dǎo)致心力衰竭。慢性充血性心力衰竭患者左室收縮不同步有較高發(fā)生率[1-2]。心臟再同步化治療（CRT）作為一項(xiàng)治療合并心室收縮不同步的慢性充血性心力衰竭的有效方法，已被證實(shí)可以改善臨床癥狀，逆轉(zhuǎn)心臟重塑，并降低死亡率。本研究應(yīng)用RT-3DE分析正常人和左心功能不全患者左心室收縮同步性，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2007年12月~2008年12月遼寧醫(yī)學(xué)院門診及住院左心功能不全患者96例和例行體格檢查的健康者31例。將上述患者分為兩組：①正常對照組：健康體格檢查者31例，男17例,女14例，年齡32～74歲，平均（61.91±11.73）歲，心電圖、X線及超聲檢查均無器質(zhì)性心臟病。②左心功能不全組：96例，男69例，女27例，年齡47～84歲，平均（64.39± 9.51）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：為缺血性或擴(kuò)張型心肌病，均符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) （NYHA分級II～I(xiàn)V級），左室舒張末內(nèi)徑 （LVDd）＞55mm （男）、＞50mm（女）；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%。排除標(biāo)準(zhǔn): CRT或起搏器患者，合并心房纖顫、聲窗不佳者。左心功能不全組患者根據(jù)LVEF值分為3組：輕度（40%～49%，30例）、中度（30%～39%，34例）、重度左心功能不全組（＜30%，32例）；根據(jù)QRS波寬度分為兩組：窄QRS波組（＜120ms，32例）、寬QRS波組（≥120ms，64例）。

1.2 儀器與方法

美國飛利浦公司生產(chǎn)的IE33彩色多普勒超聲診斷儀，配有電子相控陣探頭，頻率1.0～3.0MHz。配有Qlab分析軟件，可進(jìn)行3DQ Adv定量分析。①患者取左側(cè)臥位，同步記錄II導(dǎo)聯(lián)心電圖。②常規(guī)進(jìn)行胸前各切面掃查后，于心尖區(qū)采集心尖四腔切面，采集過程中囑患者盡量屏氣，采集連續(xù)四個(gè)心動(dòng)周期，啟動(dòng)全容積 “Full Volume”顯像模式（圖1），將采集好的全容積動(dòng)態(tài)三維數(shù)據(jù)存入機(jī)器硬盤，待脫機(jī)進(jìn)行定量分析。③分別于心尖四腔、兩腔切面二尖瓣環(huán)處及心尖處描記五點(diǎn)進(jìn)行心內(nèi)膜自動(dòng)勾畫，必要時(shí)可對自動(dòng)勾畫好的心內(nèi)膜進(jìn)行細(xì)微的調(diào)整。④可以獲得左心室整體或17節(jié)段的容積-時(shí)間曲線、EDV、ESV、LVEF（圖2~4）以及16節(jié)段（基底段、中間段和心尖段）、12節(jié)段 （中間段和基底段）、6個(gè)基底段達(dá)最低收縮末容量時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv16，12，6-SD）與最大差異（Tmsv16，12，6-Dif）及占平均心動(dòng)周期的百分比 [Tmsv16，12-SD/R-R（%），Tmsv16，12-Dif/R-R（%）]，其中Tmsv16-SD%被視為收縮期不同步化指數(shù) （Systolic dyssynchrony index，SDI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS13.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組間數(shù)據(jù)比較用One way Anova分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。兩變量之間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左心功能不全組與正常對照組臨床、超聲指標(biāo)比較

左心功能不全各組與正常對照組的年齡、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；正常對照組，輕、中、重度左心功能不全組及左心功能不全各組間比較，EDV、ESV、LVEF差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）（表1）。

2.2 正常對照組及左心功能不全組SDI比較

正常對照組、輕、中、重度左心功能不全組SDI分別為1.54%±0.85%、2.71%±4.52%、5.56%±2.22%、7.88%±1.67%，輕度左心功能不全組與正常對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中、重度左心功能不全組與正常對照組比較及左心功能不全各組間比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；左心功能不全各組隨著LVEF減低，SDI逐漸增高（表2）。

2.3 寬、窄QRS波群左心功能不全組SDI比較

表1 左心功能不全組與正常對照組臨床、超聲指標(biāo)比較（±s）

表1 左心功能不全組與正常對照組臨床、超聲指標(biāo)比較（±s）

注：與正常對照組比較，1：P＜0.01；與輕度左心功能不全組比較，2：P＜0.01；與中度左心功能不全組比較，3：P＜0.01。

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表2 左心功能不全組與正常對照組各節(jié)段左室收縮不同步參數(shù)比較（±s）

表2 左心功能不全組與正常對照組各節(jié)段左室收縮不同步參數(shù)比較（±s）

注：與正常對照組比較，1：P＜0.05，2：P＜0.01；與輕度左心功能不全組比較，3：P＜0.01；與中度左心功能不全組比較，4：P＜0.01。

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寬、窄QRS波群左心功能不全組SDI分別為6.62%±2.65%、3.52%±2.64%，兩組間比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 正常對照組及左心功能不全組左室收縮同步性比較

以正常對照組Tmsv16-SD%（1.54%±0.85%）的均數(shù)+3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，即4.09%為SDI的截點(diǎn)值，可以發(fā)現(xiàn)：①健康體格檢查者左室收縮均呈同步性；②輕、中、重度左心功能不全組發(fā)生左室收縮不同步比例分別為 6.67%（2，30）、38.24%（13，34）、68.75%（20，32）。由χ2檢驗(yàn)分析，中、重度與輕度左心功能不全組發(fā)生左室收縮不同步患者比例比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；重度與中度左心功能不全組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖5）；③寬、窄QRS波群左心功能不全組患者發(fā)生左室收縮不同步比例分別為79.06%（50，64）、56.25%（18，32）。由χ2檢驗(yàn)分析，兩組間左室收縮不同步患者比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 左心功能不全組SDI與LVEF、QRS間期的關(guān)系

回歸分析發(fā)現(xiàn)SDI與LVEF之間有良好的負(fù)相關(guān)性（r=-0.752，直線回歸方程Y=-1.9961X+46.228，P＜0.001)，與QRS間期呈弱相關(guān)（r=0.256，P=0.011）（表3，圖6）。

表3 SDI與LVEF、QRS相關(guān)性分析

3 討論

本研究參考Kapetanakis等[3]的方法，以正常對照組Tmsv16-SD%（1.54%±0.85%）的均數(shù)+3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，即4.09%作為SDI的截點(diǎn)值，發(fā)現(xiàn)正常對照組健康體格檢查者左室心肌收縮均呈同步性。Delgado等

[4]應(yīng)用RT-3DE，由Qlab軟件分析，并以正常對照組的均數(shù)+3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算出SDI的截點(diǎn)值為4%，本研究結(jié)果與此非常接近。

舒先紅等[5]研究顯示：正常人的左室各節(jié)段容積-時(shí)間曲線達(dá)到容積最小值的時(shí)間平均相差僅3ms，最大相差90ms，而室壁運(yùn)動(dòng)異常者各節(jié)段達(dá)到收縮末最小容積的時(shí)間差異較大，平均為90ms，最大相差290ms，明顯長于正常人，證實(shí)了左心功能不全組患者存在局部心肌收縮延遲和左室激動(dòng)的不均一性。Kapetanakis等[3]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用三維容積測得的SDI隨LVEF值降低而增高，本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果與此一致。心力衰竭患者普遍存在心室內(nèi)收縮不同步，降低了心室收縮的協(xié)調(diào)性，左室的有效舒張和充盈減少，加重了血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

有研究表明，左心功能不全患者心室內(nèi)收縮不同步與下列因素有關(guān)：①心肌電與機(jī)械活動(dòng)延遲耦聯(lián)：即兩者的耦聯(lián)間期大大超過60ms，因而心室各部分電活動(dòng)可能處于同步狀態(tài)以致除極形成的QRS波時(shí)限正常，但延遲耦聯(lián)的機(jī)械活動(dòng)卻發(fā)生了病理性延遲，引起不同節(jié)段心肌的收縮延遲和不同步[6-7]；②心室內(nèi)電傳導(dǎo)延遲：有30%心衰患者的QRS波寬度>120ms，研究發(fā)現(xiàn)，這些患者左室游離壁的電激動(dòng)時(shí)間明顯滯后，而伴正常QRS波的患者雖然左室總的電激動(dòng)時(shí)間正常，但部分患者左室游離壁的電激動(dòng)始于QRS波的終末部分，因此實(shí)際上存在著部分心肌節(jié)段電激動(dòng)延遲，即“隱匿性電不同步”現(xiàn)象；③心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)變化；④細(xì)胞外基質(zhì)沉積；⑤細(xì)胞丟失；⑥心肌肥厚[8]等因素皆可導(dǎo)致。

QRS波增寬反映了心電不同步，但不能用來完全反映心室機(jī)械收縮的不同步，不能準(zhǔn)確預(yù)測CRT療效。Bleeker[9]的研究中窄QRS波患者中，27%存在左室收縮不同步，而寬QRS波中，也有約30%的患者沒有表現(xiàn)出左室收縮不同步。Yu等[10]證實(shí)QRS時(shí)限<120ms人群中心肌機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步發(fā)生率達(dá)51%，QRS波時(shí)限延長的充血性心力衰竭 （CHF）患者中73%心臟運(yùn)動(dòng)不同步，即27%存在心臟運(yùn)動(dòng)同步。本研究不同步比例較文獻(xiàn)報(bào)道略高，可能與本文QRS＞120ms左心功能不全組 QRS間期大多≥150ms有關(guān)。國外學(xué)者的研究結(jié)果[4，9-13]均顯示QRS波時(shí)限與SDI相關(guān)性較差，本研究也顯示寬QRS與窄QRS左心功能不全組一樣存在左室內(nèi)收縮不同步，QRS波時(shí)限與SDI呈弱相關(guān)性，與以往研究結(jié)果相同。提示并不是所有QRS時(shí)限正常的左心功能不全病人心臟運(yùn)動(dòng)同步性都好，反之亦不是QRS時(shí)限延長等于左室心肌運(yùn)動(dòng)不同步。

左心功能不全患者普遍存在心室內(nèi)或心室間不同程度的不同步化運(yùn)動(dòng)，CRT通過起搏系統(tǒng)刺激左右心室，來糾正、恢復(fù)和改善心臟的同步性而發(fā)揮療效。篩選CRT患者，不能僅僅以QRS時(shí)限及LVEF＜35%作為判斷有無機(jī)械收縮不同步標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合超聲指標(biāo)[14]。2005年公布的心衰的心臟再同步化治療研究 （Cardiac Resynchronization heart failure trial，CARE-HE）中,要求QRS時(shí)限介于120~149ms之間的患者必須滿足一定的心臟不同步指標(biāo)才予以CRT。因此，重度左心功能不全患者，應(yīng)結(jié)合超聲檢查，才能判斷是否存在左室收縮不同步運(yùn)動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)左室收縮不同步，即可實(shí)行CRT。輕、中度左心功能不全患者，應(yīng)用超聲檢出左室收縮不同步，盡早采用CRT，減輕心室重構(gòu)，阻止心衰的進(jìn)一步惡化，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。

RT-3DE不僅提供左室心肌收縮同步性的信息、評估血流動(dòng)力學(xué)和整體心功能，還能評判心肌病變的程度、評價(jià)左室重構(gòu)，在左室心肌收縮同步化治療的療效評估、預(yù)后推測等方面提供可靠的方法。

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