葉 旸

(景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院胸心外科,江西景德鎮(zhèn)333000)

創(chuàng)傷性膈肌破裂(TDR)是胸外科嚴(yán)重急癥之一,在嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷中占3%[1],常合并胸腹腔臟器損傷及嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,處理不及時(shí),易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命,早期診治尤為重要,是影響治愈率的關(guān)鍵。景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院1996年8月-2007年11月收治TDR患者18例,現(xiàn)將診治情況進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 18 例,男 17 例,女 1 例 ;年齡 5～ 42歲 ,平均28.5歲;銳器傷 4例,閉合傷14例;右側(cè) 1例(長2 cm),余為左側(cè)(長2～12 cm,平均 8 cm);傷后至就診時(shí)間30 min～5 d。單純TDR 2例,多發(fā)傷16例,其中肺挫裂傷4例,血?dú)庑?例,多發(fā)性肋骨骨折 3例,脾破裂4例,結(jié)腸破裂2例,胸脊柱骨折、骨盆骨折4例,顱腦外傷5例。

1.2 臨床癥狀

均出現(xiàn)不同程度的胸腹部疼痛,胸悶,呼吸困難,8例出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克;查體氣管健側(cè)移位,患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱,呼吸音減弱或消失,6例胸部聞及腸鳴音。

1.3 確診的時(shí)間與方法

確診時(shí)間≤24 h 12例,24～72 h 5例,＞72 h 1例。術(shù)前B超確診4例,X線檢查確診4例,消化道鋇餐確診3例,手術(shù)探查確診7例。

1.4 手術(shù)方法

所有患者均在確診后2 h內(nèi)(休克者積極抗休克治療)手術(shù),經(jīng)胸手術(shù)14例,經(jīng)腹手術(shù)4例。單純TDR 2例系銳器所致,無合并傷,給與交叉褥式縫合修補(bǔ);其余病例手術(shù)治療胸腹部合并傷,對于胃、脾臟、結(jié)腸、大網(wǎng)膜等疝組織探查無血運(yùn)障礙、無壞死后按順序回納,交叉褥式縫合修補(bǔ)。對于膈肌損傷部位靠近胸壁,予跨肋縫合固定、交叉褥式縫合修補(bǔ)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)。

1.6 結(jié)果

18例患者均治愈,并發(fā)癥與確診時(shí)間關(guān)系見表1。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月無復(fù)發(fā)。

表1 并發(fā)癥與確診時(shí)間的關(guān)系 n(%)

2 討論

2.1 TDR的早期診斷

臨床上由于 TDR發(fā)病率不高,且多合并胸腹腔或其他臟器多發(fā)傷,由于胸腹腔階梯壓力差,使腹腔內(nèi)臟疝入胸腔,疝內(nèi)容物容易發(fā)生嵌頓或絞窄[2],一旦誤診、漏診,疝內(nèi)容物沒有及時(shí)回納,出現(xiàn)腸絞窄和腸壞死,后果十分嚴(yán)重[3],死亡率高達(dá)80%[4],故早期診斷和正確處理,是救治成功的關(guān)鍵。筆者體會,TDR的漏診原因主要有以下幾個(gè)方面:①外科醫(yī)生對此類疾病認(rèn)識及嚴(yán)重性估計(jì)不足;②TDR常為多發(fā)傷,臨床癥狀易被合并傷掩蓋;③胸腹部鈍性傷后一側(cè)胸痛向同側(cè)肩部反射是膈肌損傷的典型癥狀,而TDR通常早期癥狀不典型,缺乏特異性體征,臨床醫(yī)生缺乏連續(xù)動態(tài)觀察;④銳器傷多數(shù)膈肌破口小,缺乏有效檢查;⑤單純性 TDR有時(shí)損傷輕,臨床癥狀隱匿而被漏診;⑥手術(shù)未探查膈肌或探查不仔細(xì)。根據(jù)外傷史,下胸部或腹部開放或閉合傷后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、嘔吐、一側(cè)呼吸音減弱或消失、胸部聞及腸鳴音均有可能膈肌破裂。為減少漏診,在TDR早期診斷中應(yīng)注意:①胸腹部穿透傷及下胸部、腹部閉合傷應(yīng)考慮 TDR;②嚴(yán)重胸腹部外傷,出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、嘔吐等癥狀并進(jìn)行性加重應(yīng)高度懷疑TDR;③胸腔閉式引流或胸腔穿刺吸出液體性質(zhì)與嘔吐物相同時(shí)應(yīng)高度懷疑TDR;④X線檢查疑似“氣胸”,胸腔閉式引流困難或有明顯阻力應(yīng)高度懷疑TDR;⑤胃腸減壓管插入困難或進(jìn)入胸腔應(yīng)考慮TDR;⑥胸腹部外傷手術(shù)探查時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查膈肌。

胸腹部X線檢查對TDR的早期診斷有重要意義,也最簡單有效[5]。X線檢查可發(fā)現(xiàn)“膈肌”抬高,局部“膈面”模糊,膈上氣泡或?qū)嵭悦芏扔?縱隔健側(cè)移位,患側(cè)出現(xiàn)線狀或弧狀肺不張征象等“間接征象”[6],根據(jù)“間接征象”行X線造影檢查可明確診斷,CT、MRI檢查也可確診[7]。TDR診斷并不復(fù)雜,關(guān)鍵在于臨床醫(yī)生的警惕性,是否具有多發(fā)性創(chuàng)傷診斷的“整體觀念”。

2.2 TDR的治療

膈肌破裂無自愈可能,并常常導(dǎo)致嚴(yán)重疝形成,同時(shí)由于胸前負(fù)壓作用,膈疝形成后難以自行回復(fù),故TDR一經(jīng)確診,均應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)一般包括疝入臟器的修復(fù)、復(fù)位以及膈肌破裂的修補(bǔ)。手術(shù)可以采用胸部或腹部切口,盡量避免創(chuàng)傷大的胸腹聯(lián)合切口[8]。腹部切口具有創(chuàng)傷小、對于呼吸循環(huán)影響小,可以同時(shí)探查腹部臟器的損傷以及雙側(cè)膈肌情況的優(yōu)點(diǎn),但是不能同時(shí)處理胸腔內(nèi)病變,且暴露不好,操作困難。因此,筆者較多采用胸部切口。胸部切口暴露較清晰,可同時(shí)處理胸腔內(nèi)臟器以及疝入的腹腔內(nèi)臟器的病變。但是,胸部切口要應(yīng)注意:①患者術(shù)中的體位。對于膈疝,后外側(cè)切口雖然術(shù)野暴露較好,但在翻轉(zhuǎn)體位過程中容易造成腹腔臟器的進(jìn)一步疝入,并使心肺受壓加重?，F(xiàn)一般采用健側(cè)45°斜臥位,前外側(cè)開胸。②注意逆行性嵌鈍性膈疝的處理。③注意疝入臟器血運(yùn)情況的評價(jià),對于血運(yùn)差,已壞死組織應(yīng)果斷切除。④注意疝入臟器回納時(shí)的順序,不可盲目粗暴回納。修補(bǔ)膈肌破裂時(shí),縫合要嚴(yán)密牢固,用10號絲線交叉縟式縫合,每針均需通過膈胸膜和腹膜,如膈肌損傷部位靠近胸壁,可跨肋縫合,損傷范圍大時(shí)可直接縫合到相應(yīng)肋骨上。必要時(shí)可用滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)。

近年來,電視胸腔鏡開始應(yīng)用于 TDR診治,對于了解膈肌損傷情況,同時(shí)對胸內(nèi)損傷進(jìn)行治療,在銳器所致膈肌損傷診治中有明顯優(yōu)勢[9]。

[1] 田進(jìn)濤,陳志強(qiáng),宋小平,等.胸腹聯(lián)合傷的臨床特點(diǎn)和早期救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(5):186-189.

[2] 陳紹禮.創(chuàng)傷性膈肌破裂 24例診治分析[J].中華外科雜志,2006,44(18):1247-1248.

[3] 陳紹禮,李禮.創(chuàng)傷性膈肌破裂的早期診斷與治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(7):565-566.

[4] 黎介壽,吳益超.胸外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:1256-1258.

[5] 劉興峰,左福貴,郭曉榮.急性創(chuàng)傷性膈疝20例診治體會[J].中華外科雜志,2004,42(10):25-26.

[6] 汪秀能,周建勤,章學(xué)勝.X線與 CT影像檢查對創(chuàng)傷性膈疝的診斷價(jià)值[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,17(2):99-100.

[7] Scaglione M,Pinto P,Grassi R.Diagnostic sensitivity of computerized tom og raphy in closed traum a of the diaphragm retrospective study of 35 consecutive cases[J].Radiol Med(Torino),2000,99(1):46-49.

[8] 王建軍,黃東勝.創(chuàng)傷性膈疝26例早期診治體會[J].全科臨床醫(yī)學(xué)與教育,2007,5(3):215-216.

[9] 薛興陽.電視胸腔鏡診治胸外傷的臨床進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊,2004,31(5):228-229.