杜朝陽,汪東榮

(宜春市人民醫(yī)院超聲科,江西 宜春 336000)

膽囊管結(jié)石是指膽囊管內(nèi)結(jié)石嵌頓,常易并發(fā)膽囊壁壞疽、穿孔等嚴重并發(fā)癥,其治療方面也存在著一定的特殊性,早期診斷具有重要的價值。本研究回顧性分析了15例經(jīng)手術(shù)病理或臨床觀察證實的膽囊管結(jié)石聲像圖表現(xiàn),對超聲探察方法進行總結(jié),旨在提高超聲對本病的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例均為2006年2月-2009年2月在宜春市人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理或臨床觀察證實為膽囊結(jié)石的患者,男6例,女9例;年齡41～68歲,平均60.7歲。其中2例為膽囊切除術(shù)后。所有患者均出現(xiàn)右上腹疼痛并陣發(fā)性加重,9例出現(xiàn)惡心,嘔吐,5例有發(fā)熱,2例出現(xiàn)黃疸。

1.2 方法

本組病例均行超聲檢查,采用PHILIPS 5000彩色超聲顯像儀,探頭頻率3.5 M Hz,患者空腹,取平臥位或左側(cè)臥位,經(jīng)肋間或肋下行多切面進行掃查,并適當加壓,必要時取坐位,飲水后檢查,及彩色多普勒鑒別,或行脂餐法檢查。

2 結(jié)果

本組病例中,單純膽囊管結(jié)石3例(其中2例為膽囊切除術(shù)后患者);11例伴有膽囊結(jié)石,其中1例為泥沙樣結(jié)石;1例伴有膽總管結(jié)石。超聲確診13例,漏診2例。所有超聲確診患者聲像圖均表現(xiàn)為肝門部與門靜脈大致平行的擴張的管腔,內(nèi)徑7～9 mm 內(nèi)可見強回聲團,部分后方伴有聲影;膽囊體積增大(膽囊切除患者除外),呈高張力狀態(tài),最大16.3 cm ×6.5 cm ×6.3 cm,最小11.5 cm ×4.3 cm ×4.0 cm,患者膽囊壁增厚,呈“雙邊征”。超聲M urphyS 征(+)。10例膽囊內(nèi)同時發(fā)現(xiàn)單個或多個強回聲團,可移動,后方伴有聲影。1例膽囊內(nèi)見細密的中等回聲,形態(tài)和大小隨體位而變化,診斷為泥沙樣膽囊結(jié)石。超聲檢查漏診2例,1例僅診斷為膽囊結(jié)石(膽囊無明顯腫大,內(nèi)可見移動的強回聲團),另1例診斷為膽總管結(jié)石(肝內(nèi)外膽管均擴張,膽囊腫大,同時伴有黃疸)。

3 討論

膽囊管迂回屈曲,長約2～4 cm,直徑1～5 cm。正常走行者常以接近平行的銳角從右側(cè)匯入肝外膽管,將肝外膽管分為肝總管和膽總管。部分(18%～23%)其走行和匯入位置有較大的變異,可高達肝門部,也可低至壺腹部膽囊管的黏膜呈螺旋狀突入管腔內(nèi),形成螺旋襞,可節(jié)制膽汁的進出[1]。膽囊管結(jié)石與肝總管結(jié)石、膽總管結(jié)石同屬肝外膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石在我國發(fā)病率較高,約占膽石癥55%～86%,膽囊管結(jié)石可以是原發(fā)的,即在膽囊管內(nèi)形成;也可以是繼發(fā)的,即來源于膽囊內(nèi)的結(jié)石[1]。本組病例中,92.3%(12/13)的患者伴有膽囊結(jié)石(除2例膽囊切除患者之外)。表明臨床上繼發(fā)性膽囊管結(jié)石多見。結(jié)石嵌頓在膽囊管時,引起梗阻,造成急性膽囊炎。文獻[1]報道95%的急性膽囊炎是由于膽囊管結(jié)石梗阻所致。結(jié)石梗阻一旦發(fā)生,即會引起膽囊炎癥和腫脹。如果梗阻持續(xù)存在,則會引起膽囊的缺血或穿孔壞死?；颊叱霈F(xiàn)右上腹劇烈疼痛,并進行性加重。部分患者伴有惡心,嘔吐,黃疸(膽囊管結(jié)石壓迫鄰近的膽總管,引起膽囊頸部水平以上的膽道系統(tǒng)擴張,出現(xiàn)黃疸)及發(fā)熱。一旦確診,應(yīng)盡早(24～48 h 內(nèi))為患者做手術(shù)[2]。因此,術(shù)前診斷至關(guān)重要。超聲可動態(tài)觀察而了解手術(shù)時機。大多數(shù)情況下,正常的膽囊管超聲不易顯示。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和診斷儀器的不斷更新,膽囊管的顯示率已經(jīng)高達61%,表現(xiàn)為連接膽囊和膽管的管道結(jié)構(gòu)回聲,膽囊管結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)為:肝門部與門靜脈主干大致平行的擴張的管腔結(jié)構(gòu),與膽囊相通,其內(nèi)可見強回聲團,伴有或不伴有聲影,膽囊體積增大,呈高張力狀態(tài),膽囊壁增厚,呈“雙邊證”,膽汁稠厚;膽總管及肝內(nèi)膽管無或僅有輕度擴張;多伴有膽囊單發(fā)或多發(fā)結(jié)石。本組漏診2例,1例聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管均擴張,超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石后,未進一步探查膽囊管;另1例膽囊無明顯腫大,僅發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。本組病例中,急性膽囊炎發(fā)生率為84.6%(11/13)。因此超聲發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎可作為膽囊管結(jié)石的重要間接征象。而超聲診斷急性膽囊炎的可信程度很高(陽性預測值:92%,陰性預測值:95%)[1]。由于外周膽管管腔較細以及臨近腸道氣體的干擾,直接顯示膽囊管結(jié)石有一定的困難。提高顯示膽囊管關(guān)鍵是方法的改進和研究。對于臨床懷疑結(jié)石而聲像圖未顯示者,可以試用體位法、飲水法、脂餐法乖特殊方法,以提高膽囊管結(jié)石的檢出率。值得重視的是加壓掃查法,特別是采用扇掃探頭或凸陣探頭于右上腹部做自上而下的連續(xù)切面,較易顯示擴張的膽囊管和其內(nèi)的結(jié)石。具體作法為:①體位法:患者采取胸膝位,即頭部放低,臀部抬高。使膽囊管位置高于膽囊,同時可適度叩擊右側(cè)后背部,使結(jié)石向膽囊方向移位,此時實時超聲可觀察到結(jié)石的移動,從而明確診斷。②飲水法:采用半臥位法,并飲水500～700 mL ,使氣體上移,增加透聲窗,從而更清楚原觀察膽囊管。③脂餐法:空腹常規(guī)檢查后。食兩只油炸雞蛋,45～60 min 后復查。此時膽囊管往往進一步擴張,梗阻部位較容易顯示。彩色多普勒檢查更容易鑒別擴張的血管,多種檢查方法綜合應(yīng)用,同時結(jié)合患者病史及其它臨床資料,會大提高膽囊管結(jié)石的檢出率?？傊?彩超檢查對本病的診斷既簡單,又安全可靠,是一種理想的檢查方法。

[1]周永昌,郭萬學.超聲醫(yī)學[M].3版.北京:科學技術(shù)文獻出版社,1999:857.

[2]陳敏華.膽管疾病超聲診斷進展[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2000,16(3):221-223.