王秀珠,范國(guó)峰

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療目前已是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (percutaneus coronary intervention,PCI)圍手術(shù)期和術(shù)后藥物治療的基礎(chǔ),以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成和降低心肌缺血事件。目前治療指南建議,置入裸支架術(shù)后雙重抗血小板治療至少 4周,而藥物涂層支架 (drug-eluting stent,DES)術(shù)后至少 12個(gè)月[1]。過早中斷雙重抗血小板治療增加支架內(nèi)血栓形成,后者死亡率高達(dá) 80%[2]。但是,國(guó)內(nèi)對(duì) PCI術(shù)后患者雙重抗血小板治療依從性以及影響因素的研究較少。本研究對(duì)我校接受 PCI治療的教職工出院后服用抗血小板藥物的情況進(jìn)行調(diào)查分析,并從藥學(xué)服務(wù)角度提出提高患者用藥依從性的建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年—2008年我校接受PCI治療的教職工共 187例,其中男 130例,女 57例,年齡 38～79歲。其中心肌梗死 21例,不穩(wěn)定型心絞痛58例,曾行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) 5例,伴高血壓 138例,糖尿病 50例,腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作 54例,有吸煙史 67例。

1.2 方法

1.2.1 抗血小板治療方案 術(shù)前予負(fù)荷量氯吡格雷 300 mg,術(shù)后 75 mg/d,至少 1個(gè)月,根據(jù)病情延長(zhǎng)至 3～12月;術(shù)前予阿司匹林腸溶片 100 mg或 300 mg,術(shù)后根據(jù)病情予 300 mg/d或 100 mg/d,長(zhǎng)期服用。

1.2.2 抗血小板治療依從性的評(píng)估 采用 Morisky推薦的Morisky-Green測(cè)評(píng)表[3],表中 4個(gè)問題為 “你是否有忘記服藥經(jīng)歷?你是否有時(shí)不注意用藥?當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí),是否曾停藥?當(dāng)你服藥自覺癥狀更壞時(shí),是否曾停藥?”。于 PCI術(shù)后 1個(gè)月、3個(gè)月和 12個(gè)月分別對(duì)患者服用氯吡格雷和阿司匹林的依從性進(jìn)行評(píng)價(jià),四個(gè)問題均回答 “否”定義為抗血小板治療依從性好,否則定義為依從性差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 患者抗血小板治療的依從性 PCI術(shù)后 1個(gè)月時(shí),5.3%的被隨訪患者不再使用阿司匹林或氯吡格雷;3個(gè)月時(shí),依從性差的患者百分比升至 10.1%,12個(gè)月時(shí)則增加至 17.7%(見圖 1)。

2.2 患者停止抗血小板治療的原因 影響抗血小板治療依從性的常見因素有抗血小板藥物的副作用、價(jià)格,患者的收入狀況、文化程度、對(duì)抗血小板治療重要性認(rèn)識(shí)程度,醫(yī)師或藥師對(duì)患者用藥的指導(dǎo)、隨訪等。氯吡格雷和阿司匹林的主要副作用為出血、血小板減少、白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)、皮疹、皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑等。對(duì) 3個(gè)月和 12個(gè)月時(shí)患者停用抗血小板的原因分析見表 1。

圖1 PCI術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療的患者百分率 (%)Figure 1 The percentage of PCI postoperative continue antiplatelet therapy

表1 患者停止抗血小板治療的原因 (%)Table 1 The reason of patients stopping antiplatelet therapy

3 討論

3.1 PCI術(shù)后患者服用抗血小板藥物的依從性 PCI術(shù)后 3周內(nèi)的死亡率在 3.5%～32.0%,死亡患者中有 75%～86%停用抗血小板藥物,推測(cè)最可能的死亡原因是支架內(nèi)血栓形成,多發(fā)生在 PCI術(shù)后第 1個(gè)月。而 DES使血管內(nèi)皮愈合延遲、內(nèi)皮化不全以及局部血管的超敏反應(yīng),與晚期支架內(nèi)血栓形成有關(guān)。PCI術(shù)后9個(gè)月內(nèi)支架內(nèi)血栓發(fā)生率為 1.3%,停止抗血小板治療則升高至 29%,過早停用氯吡格雷則是最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 [HR 89.78,95%CI(29.90,269.60),P＜0.001)][4]。隨訪直接 PCI患者 11個(gè)月發(fā)現(xiàn),停用氯吡格雷的患者 30 d內(nèi)死亡率為 7.5%,而持續(xù)治療組僅為 0.7%(P＜0.0001)[5]。因此,PCI術(shù)后患者抗血小板治療的依從性直接影響術(shù)后死亡率和缺血事件的再發(fā)生。近期 Dangas等[6]的研究表明,PCI術(shù)后 6個(gè)月時(shí),堅(jiān)持雙重抗血小板的患者僅為87.8%,1年時(shí)進(jìn)一步下降至 79.5%。國(guó)內(nèi)目前還缺乏類似的大規(guī)模調(diào)查研究,本文對(duì)特定人群的調(diào)查結(jié)果提示 PCI術(shù)后抗血小板治療依從性同樣不容樂觀,但稍好于國(guó)外,這可能與該人群文化程度高、收入較穩(wěn)定、醫(yī)療保障及醫(yī)療條件好有關(guān)。

3.2 影響患者用藥依從性的因素 本研究結(jié)果表明,隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng),患者用藥依從性不斷下降,主要原因包括:(1)藥物副作用:抗血小板藥物出血、皮疹、胃腸道不適等副作用占 PCI術(shù)后 3個(gè)月和 12個(gè)月停用原因的 41.7%和31.7%。冠心病患者以老年人居多,常合并多種心血管危險(xiǎn)因素和并存疾病,PCI術(shù)后需同時(shí)服用除抗血小板以外的多種藥物,如調(diào)脂藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等?；颊叱霈F(xiàn)上述不適癥狀后,多不進(jìn)一步檢查明確原因,而歸結(jié)于抗血小板藥物的副作用。(2)患者缺乏正確的用藥知識(shí)。有的患者認(rèn)為需要服用的藥品太多,有的擔(dān)心藥品說明書上的副作用,有的過分相信活血化瘀類中成藥的療效和無副作用,從而自行停藥或換藥。 (3)醫(yī)師未給予明確或正確的用藥指導(dǎo)。有些心內(nèi)科醫(yī)師熱衷于介入手術(shù)技能的提高,對(duì)患者術(shù)后的二級(jí)預(yù)防卻沒足夠的重視,導(dǎo)致患者對(duì)抗血小板治療的重要性認(rèn)識(shí)不足。隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng),該原因逐漸上升到首位,接近 1/3。部分患者行非心臟手術(shù)時(shí),不正確的停用或術(shù)后未及時(shí)使用抗血小板藥物。

3.3 提高患者用藥依從性的建議 作為藥師,要向患者及其家屬宣傳藥物知識(shí),解釋醫(yī)師的用藥目的、藥品副作用及解決辦法,以提高其對(duì)抗血小板藥物在冠心病二級(jí)預(yù)防中重要性的認(rèn)識(shí),糾正錯(cuò)誤觀念,消除疑慮。建立藥師門診或電話咨詢制度,提高冠心病患者的用藥知識(shí),而且督促患者堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥。此外,通過發(fā)放抗血小板治療時(shí)間警示卡,卡片上信息告訴了患者雙重抗血小板藥物治療的重要性、為什么要進(jìn)行氯吡格雷治療、每日的劑量、與阿司匹林的聯(lián)合治療,以及計(jì)劃治療的持續(xù)時(shí)間和可能的副作用。同時(shí),鼓勵(lì)患者向接診的醫(yī)療人員出示該卡片,提供有關(guān)氯吡格雷和阿司匹林治療重要信息,避免醫(yī)師和輔助醫(yī)療人員在沒有充分考慮的情況下停止抗血小板治療[7]。

綜上所述,冠心病患者 PCI術(shù)后抗血小板治療的依從性直接影響 PCI手術(shù)治療的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。國(guó)內(nèi)外調(diào)查研究均提示該類患者堅(jiān)持抗血小板治療的依從性不容樂觀。而藥師通過藥物信息的收集,進(jìn)行臨床用藥分析,為醫(yī)師用藥提供合理化建議;通過藥學(xué)服務(wù)和藥物信息提示卡等措施,改變患者或醫(yī)師用藥觀念。因此,藥師和醫(yī)師共同肩負(fù)著提高冠心病 PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防用藥依從性的重任。

1 Grines CL,Bonow RO,Casey DE,et al.Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents:a science advisory from the American Heart Association,American College of Cardiology,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,American College of Surgeons,and American Dental Association,with representation from the American College of Physicians[J].Circulation,2007,115(6):813-818.

2 Foley P,Foley S,Kinnaird T,et al.Clinical review:gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention:a deadly combination[J].Q J Med,2008,101(6):425-433.

3 宗永忠,施亞明.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗血小板治療依從性的影響 [J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(18):1645-1647.

4 Iakovou I,Schmidt T,Bonizzoni E,et al.Incidence,predictors,and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents[J].JAMA,2005,293:2126-2130.

5 Spertus JA,Kettelkamp R,Vance C,et al.Prevalence,Predictors,and outcomes of premature discontinuation of thienopyridinetherapy after drug-eluting stent placement:results from the premier registry[J].Circulation,2006,113:2803-2809.

6 Dangas GD,MATRIX Investigators.Long term safety of DES in off-label use:results of the Matrix registry[G].Program and abstracts of the American College of Cardiology(ACC)57th Annual Scientific Session;March 29-April 1,2008;Chicago,Illinois.Special Sessions 2407.SCAI-ACCi2 Late-Breaking Clinical Trials III:DES.

7 Sotiris A.Stent thrombosis:Patient card on discontinuing clopidogrel is available[J].BMJ,2007,334:57.