石國(guó)娟,馬金榮,時(shí)忠霞

特發(fā)性腹膜后纖維化 (idiopathic retroperitoneal fibosis,IRPF)是一種以腹膜后纖維組織的非特異性非化膿性炎癥,可引起腹膜后廣泛纖維化,使腹膜后空腔臟器受壓而發(fā)生梗阻,通常包繞包括腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、輸尿管等產(chǎn)生臨床表現(xiàn)。Koep等報(bào)道,大約 1/3腹膜后纖維化與某些藥物、腫瘤、外傷等因素有關(guān),稱繼發(fā)性腹膜后纖維化;2/3病例原因不明,稱為特發(fā)性腹膜后纖維化,本病起病隱匿,缺乏特征性表現(xiàn),早期診斷困難,常致誤診、誤治,晚期由于腹膜后廣泛纖維化壓迫輸尿管和大血管繼而出現(xiàn)腎盂積水、腎功能衰竭等,治療困難?，F(xiàn)將我院收治的 1例特發(fā)性腹膜后纖維化患者的診治過(guò)程報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,男,62歲,工人,主因腰背部疼痛,排尿困難半年,加重伴全身水腫4 d入院。半年前患者無(wú)明確誘因出現(xiàn)腰背部疼痛伴有排尿困難,尿等待,于外院考慮為 “前列腺肥大”,給予前列康口服,癥狀稍好轉(zhuǎn)。4 d前患者突然出現(xiàn)小便點(diǎn)滴不出,全身水腫,血壓最高達(dá)180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),食欲不振,下尿管導(dǎo)尿,無(wú)尿液流出。外院超聲示雙腎積水,雙輸尿管中上段擴(kuò)張;腎功能示尿素 29.4 mmol/L,肌酐 1 244μmol/L,尿酸 557.5μmol/L。于外院連續(xù)行 4次血液透析治療后轉(zhuǎn)入我院。

圖1 治療前腹膜后不規(guī)則軟組織影包繞腹主動(dòng)脈,雙腎積水Figure 1 The soft shadow irregular retroperitoneal the abdominal aorta,Bilateral renal water before the treatment

圖2 治療后腹膜后腹主動(dòng)脈旁軟組織影大部分消失Figure 2 The shadow of the retroperitoneal paraaortic tissue were most disappear after treatment

查體:T 37℃,BP 150/95 mm Hg,皮膚鞏膜無(wú)黃染,無(wú)肝掌,蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。顏面眼瞼水腫。雙肺底呼吸音低,可聞及濕啰音。心臟腹部查體未見(jiàn)異常。雙下肢中度指凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血 WBC 9.85×109/L,Hb109 g/L,血小板 196×109;盆腔超聲未見(jiàn)異常;紅細(xì)胞沉降率 (血沉)46 mm/h,C反應(yīng)蛋白 (CRP)78 ng/L;泌尿系高場(chǎng) MRI+MRU掃描示:L4水平腹主動(dòng)脈前方及左側(cè)不規(guī)則異常信號(hào)影呈長(zhǎng) T1,略長(zhǎng) T2信號(hào)影,病變包繞左側(cè)輸尿管中段致上方輸尿管及腎盂腎盞擴(kuò)張;L5水平腹主動(dòng)脈右側(cè)不規(guī)則異常信號(hào)影,病變包繞右側(cè)輸尿管中段致上方輸尿管及腎盂腎盞擴(kuò)張。最后診斷為特發(fā)性腹膜后纖維化。于我院行血液透析治療 2次,經(jīng)皮雙腎造瘺術(shù),同時(shí)給予甲強(qiáng)龍 (2010-03-20—04-01給予 40 mg靜脈滴注 1次,后改為甲潑尼龍片 40 mg,1次/d,口服,根據(jù)炎癥指標(biāo)情況 2個(gè)月后逐漸減量),環(huán)磷酰胺 (環(huán)磷酰胺 0.8 g 1次/月靜脈滴注,目前已靜脈滴注 4個(gè)月)等治療,并聯(lián)合中藥,組方:當(dāng)歸 15 g,川芎 15 g,桃仁 20 g,紅花 20 g,鱉蟲(chóng) 6 g,香附 6 g,牛膝 15 g,地龍10 g,瓜蔞30 g,川貝15 g,半夏 10 g,生姜 6 g,甘草 3 g治療。患者可自行排尿,腎功能獲明顯改善。近期療效滿意。治療前后 MRI對(duì)比見(jiàn)圖 1、圖2。

2 討論

1948年 Ormond首先對(duì)腹膜后纖維化進(jìn)行了描述,并于 1960年提出該病為獨(dú)立疾病。1984年 Mitchinson[1]提出腹膜后纖維化屬于慢性主動(dòng)脈周圍炎的一個(gè)發(fā)展階段。本病屬罕見(jiàn)疾病,目前尚無(wú)確切的發(fā)病率資料,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為 (2～5)×10-5。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道其好發(fā)于 50～60歲,男女比例為 2:1。本例患者腰背部疼痛半年,無(wú)尿伴全身水腫 4 d入院,同時(shí)超聲提示有雙腎積水,雙輸尿管中上段擴(kuò)張伴有腎功能明顯異常。一直考慮“前列腺肥大”,后行腎臟 MRI、MRU方確診為特發(fā)性腹膜后纖維化。

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制 目前特發(fā)性腹膜后纖維化的發(fā)病機(jī)制目前尚不太清楚,其主導(dǎo)理論是由 Mitchinson[1]提出的認(rèn)為IRF、炎性腹主動(dòng)脈瘤 (inflammatory abdominal aorticaneurysms,IAAAS)及動(dòng)脈瘤后腹膜后纖維化 (perianeurysmal retro-peritoneal fibrosis,PARF)三者組成慢性主動(dòng)脈周圍炎 (chronic periaortitis)的疾病譜。三者在本質(zhì)上有相似的組織病理學(xué)特征[2-4],包括主動(dòng)脈外膜和外膜周圍的炎癥,中層變薄及內(nèi)膜的動(dòng)脈粥樣硬化。在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的氧化低密度脂蛋白和蠟質(zhì)的混合物,病理狀態(tài)下蠟質(zhì)物質(zhì)從破裂的斑塊溢出,經(jīng)主動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈變薄的動(dòng)脈壁進(jìn)入主動(dòng)脈周圍組織,由巨噬細(xì)胞傳遞給具有免疫活性的淋巴細(xì)胞作為一種抗原被淋巴細(xì)胞識(shí)別并產(chǎn)生抗體,過(guò)度的局部免疫反應(yīng)引起慢性主動(dòng)脈周圍炎。本病免疫抑制治療有效,因此有學(xué)者認(rèn)為特發(fā)性腹膜后纖維化是一種自身免疫性疾病,以下幾個(gè)方面支持本觀點(diǎn):(1)Kim等[5]報(bào)道,腹膜后纖維化與抗磷脂抗體綜合征、橋本甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病等并發(fā)。 (2)該病早期多有血管炎的改變。 (3)該病有高丙種球蛋白血癥、血沉、CRP等升高。(4)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物治療有效。

2.2 臨床表現(xiàn)多種多樣 本病發(fā)病率較低,而且臨床表現(xiàn)缺乏特異的癥狀和體征,是導(dǎo)致本病延誤診斷的主要原因。其中最常見(jiàn)的癥狀為疼痛 (腰背痛和腹痛),國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率可高達(dá) 90%,其次為少尿、血尿、尿閉、惡心、嘔吐、消瘦、尿頻、腹脹、乏力、發(fā)熱、單側(cè)下肢麻木、陰囊水腫、胸痛、納差、黃疸、咯血、呃逆、消化道出血等。臨床上導(dǎo)致患者死亡的主要原因多是由于輸尿管梗阻所引發(fā)的腎積水、腎功能衰竭和尿毒癥。本例患者因腰背部疼痛為首要表現(xiàn),因此對(duì)原因不明的腰背痛和腹痛應(yīng)予以重視。

2.3 早期診斷的方法 盡管 80%～90%的特發(fā)性腹膜后纖維化的患者血沉?xí)兴?少數(shù)患者血 CRP、IgG不同程度的升高或者貧血等實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn),但最常見(jiàn)的還是腎功能衰竭的表現(xiàn)。還有早期反應(yīng)纖維化活動(dòng)的指標(biāo)如透明質(zhì)酸酶、Ⅲ型前膠原 (PⅢP)也可升高。彩色多普勒多可見(jiàn)腹膜后彌漫性斑塊或者腫塊及腹膜后臟器浸潤(rùn),多伴有腎盂輸尿管擴(kuò)張,常作為篩選檢查。CT、MRI在診斷本病方面更有優(yōu)勢(shì)[6],腹膜后纖維化的 CT、MRI信號(hào)強(qiáng)度多較均勻,CT密度越低,在 MRI上 T2W1信號(hào)越高,腹膜后纖維化活動(dòng)性越強(qiáng),反之亦然。與 CT比較,MRI平掃能顯示受到束縛后大血管內(nèi)血流的異常,血管形態(tài)的改變更易反應(yīng),對(duì)于腹膜后纖維化的活動(dòng)性分期,MRI比 CT更為敏感。靜脈腎盂造影及逆行腎盂造影被認(rèn)為是具有診斷意義的檢查。近年來(lái),也可以通過(guò)彩色多普勒超聲或者 CT引導(dǎo)下穿刺組織活檢。本患者 MRI+MRU提示腹膜后纖維化組織呈長(zhǎng) T2信號(hào)影,考慮患者的病情處于早期炎癥活動(dòng)期,入我科后及時(shí)雙腎經(jīng)皮造瘺解除梗阻,應(yīng)用激素免疫抑制藥物及中藥治療,效果較好。

2.4 治療方法 早期可應(yīng)用激素免疫抑制藥物聯(lián)合中藥治療;后期引起腹膜后廣泛纖維化引起明顯梗阻時(shí)以手術(shù)治療為主。(1)藥物治療常用的藥物以糖皮質(zhì)激素,不失為有效的治療手段[7],常用劑量為 40～60 mg/d,2～3個(gè)月后逐漸減量,1～2年后停藥[8]。本病應(yīng)用激素藥物治療取得了較好的效果;(2)他莫西芬,通過(guò)作用于生長(zhǎng)因子的信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)使上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增生受到抑制,從而達(dá)到抑制纖維組織增生、逆轉(zhuǎn)病情的目的。推薦劑量為 10～40 mg/d,療程 3個(gè)月至 3年,也有將該藥與激素聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道[9],其他免疫抑制藥物包括硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、青霉胺[10];中醫(yī)中藥治療,本例患者明顯的腰背疼痛,屬于中醫(yī)的瘀血阻滯經(jīng)脈,以致氣血不能通暢,本例患者應(yīng)用身痛逐瘀湯加減,同時(shí)國(guó)外報(bào)道放置宮內(nèi)節(jié)育器[11]及吸煙是導(dǎo)致腹膜后纖維化的危險(xiǎn)因素,本例患者長(zhǎng)期吸煙 40年,每天 20支,考慮存在此危險(xiǎn)因素,加用化痰藥物,取得較好的效果。(3)手術(shù)治療可行輸尿管分解術(shù)[12]加大網(wǎng)膜包裹、經(jīng)皮腎造瘺、經(jīng)膀胱鏡下雙 J管、自體腎臟移植等方法。

2.5 預(yù)后 Sinescu等[13]報(bào)道,腹膜后纖維化包塊的大小、及早的進(jìn)行腎臟及輸尿管的支架術(shù)有利于本病的恢復(fù)。本病預(yù)后與診斷的早晚有關(guān),早期診斷、早期治療效果較好,后期廣泛的腹膜后纖維化效果不好。

1 Mitchinson MJ.Chronic periaortitis and periarteritis[J].Histopathology,1984,8(4):589-600.

2 Puce R,Porcaro AB,Curti P,et al.Treatment of retroperitoneal fibrosis with tamoxifen:case report and review of literature[J].Arch Esp Urol,2000,53(2):184-190.

3 Marcolongo R,Tavolini IM,Laveder F,et al.Immunosuppressive therapy for idiopathic retroperitoneal fibrosis:a retrospective analysis of 26 cases[J].Am J Med,2004,116(3):194-197.

4 Lachkar A,Sibert L,Navarra S.Treatment of idiopathic retroperitoneal fibrosis[J].Ann Urol(Paris),2001,35(3):148-150.

5 Kim HA,Won JH,Suh CH,et al.Chronic periaortitis with antiphospholipid syndrome[J].Int J Rheum Dis,2010,13(1):91-93.

6 Ilie CP,Pemberton RJ,Tolley DA.Idiopathic retroperitoneal fibrosis:the case for nonsurgical treatment[J].BJUInt,2006,98(1):137-140.

7 Meier P,Gilabert C,Burnier M,et al.Retroperitoneal fibrosis,an unrecognized inflammatory disease.Clinical observations and review of the literature[J].Nephrologie,2003,24(4):173-180.

8 van Bommel EF,Siemes C,Hak LE,et al.Long-term renal and patient outcome in idiopathic retroperitoneal fibrosis treated with prednisone[J].Am J Kidney Dis,2007,49(5):615-625.

9 van Bommel EF,Hendriksz TR,Huiskes AW,et al.Brief communication:tamoxifen therapy for nonmalignant retroperitoneal fibrosis[J].Ann Intern Med,2006,144(2):101-106.

10 Yagmurdur MC,Akbulut S,Colak A,et al.Retroperitoneal fibrosis and obstructive uropathy due to actinomycosis:case report of a treatment approach[J].Int Surg,2009,94(4):283-288.

11 Yagmurdur MC,Akbulut S,Colak A,et al.Retroperitoneal fibrosis and obstructive uropathy due to actinomycosis:case report of a treatment approach[J].Int Surg,2009,94(4):283-288.

12 Yagmurdur MC,Akbulut S,Colak A,et al.Retroperitoneal fibrosis and obstructive uropathy due to actinomycosis:case report of a treatment approach[J].Int Surg,2009,94(4):283-288.

13 Sinescu I,Surcel C,Mirvald C,et al.Prognostic factors in retroperitoneal fibrosis[J].JMed Life,2010,3(1):19-25.

提示:特發(fā)性腹膜后纖維化臨床表現(xiàn)缺乏特異的癥狀和體征,其中最常見(jiàn)的癥狀為疼痛 (腰背痛和腹痛)。80%～90%的特發(fā)性腹膜后纖維化的患者血沉?xí)兴?最常見(jiàn)的是腎功能衰竭的表現(xiàn)。彩色多普勒多可見(jiàn)腹膜后彌漫性斑塊或者腫塊及腹膜后臟器浸潤(rùn),多伴有腎盂輸尿管擴(kuò)張,常作為篩選檢查。CT、MRI在診斷本病方面更有優(yōu)勢(shì)。早期可應(yīng)用激素免疫抑制藥物聯(lián)合中藥治療;后期引起腹膜后廣泛纖維化引起明顯梗阻時(shí)以手術(shù)治療為主。臨床對(duì)于原因不明的腰背痛和腹痛應(yīng)予以重視,必要時(shí)行 CT、MRI檢查以明確診斷。