劉 涵,陳志勇

當(dāng)前,三級(jí)醫(yī)院是否應(yīng)該舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科,尚未有統(tǒng)一的意見,但部分醫(yī)院進(jìn)行了有益的探索實(shí)踐。其作為公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的一種模式,有必要進(jìn)行相關(guān)研究總結(jié)。本研究通過文獻(xiàn)研究、專家訪談、實(shí)地考察等方式對(duì)三級(jí)醫(yī)院舉辦并直接管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的 “院辦院管”模式進(jìn)行現(xiàn)狀研究和 SWOT分析,并提出發(fā)展、完善此模式的建議。以期為三級(jí)醫(yī)院選擇此種模式支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供借鑒,從而促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展,達(dá)到優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)、方便廣大居民就醫(yī)的目的。

1 三級(jí)醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) “院辦院管”模式的現(xiàn)狀

2006年 6月,衛(wèi)生部 《關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》指出 “鼓勵(lì)和支持城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立多種形式的聯(lián)合與合作”[1]。在政策的指引下,全國各地因地制宜進(jìn)行了各種形式的醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作模式的探索。2009年 3月,中共中央、國務(wù)院 《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》再次指出 “城市醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式,帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展”[2]?！霸恨k院管”模式[3]是醫(yī)院通過兼并、收購或者自辦等方式取得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán),醫(yī)院直接管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。深圳市已經(jīng)在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了社區(qū)健康服務(wù)中心與醫(yī)院“院辦院管”模式的分工合作,并且基本解決了社區(qū)居民特別是流動(dòng)人口的基本醫(yī)療問題[4]。重慶市第九醫(yī)院作為重慶北碚區(qū)惟一的三甲醫(yī)院,從 2000年起,通過兼并的方式建立起1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和 3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,從過去幾年的發(fā)展看,其在提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力、增加居民的信任感、擴(kuò)大醫(yī)療市場等方面均取得了較好的進(jìn)展,但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作在經(jīng)濟(jì)上面臨著虧損的問題[5]。大慶市油田總醫(yī)院集團(tuán)作為擔(dān)負(fù)大慶地區(qū)三分之二的診療服務(wù)的三甲醫(yī)院,擁有了 17個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和 73個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,在人才、技術(shù)、設(shè)備共享以及品牌連鎖經(jīng)營上進(jìn)行了有益的探索,并且取得了百姓滿意、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員滿意、大慶石油管理局滿意、政府滿意的 “四滿意”良好效果[6]。

2 三級(jí)醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) “院辦院管”模式的 SWOT分析

SWOT分析法是一種綜合考慮企業(yè)內(nèi)部條件和外部環(huán)境的各種因素,進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),從而選擇最優(yōu)經(jīng)營戰(zhàn)略的方法[7],企業(yè)內(nèi)部的優(yōu)勢(shì) (strengthening)、劣勢(shì) (weakness),外部環(huán)境的機(jī)遇 (opportunity)、風(fēng)險(xiǎn) (threat),構(gòu)成了分析的四個(gè)基本要素。以下運(yùn)用SWOT分析法對(duì)三級(jí)醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) “院辦院管”模式的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì),機(jī)遇和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的分析,以期充分發(fā)揮其模式的優(yōu)勢(shì)和環(huán)境機(jī)遇,最大程度降低劣勢(shì)和環(huán)境風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而不斷完善 “院辦院管”的三級(jí)醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。

2.1 優(yōu)勢(shì)分析

2.1.1 有利于解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展面臨的信任困境 有研究表明,居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信任度不高是阻礙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵因素之一[8]。長期以來居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形成了 “醫(yī)生水平差、醫(yī)療技術(shù)水平低、醫(yī)療設(shè)備差、就醫(yī)環(huán)境差”的觀念。事實(shí)上,近年來隨著國家和地方政府不斷加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的投入,通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),其醫(yī)療設(shè)備和就醫(yī)環(huán)境已經(jīng)有了極大的改善,但是三級(jí)醫(yī)院門庭若市、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門可羅雀的現(xiàn)象并沒有根本性的改變。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率雖然在增長,即使是利用率最高的地區(qū),社區(qū)門診量已占到轄區(qū)總門診量的 50%,但仍與國際上普遍認(rèn)為的 80%存在較大差距[9]。三級(jí)醫(yī)院憑借其優(yōu)秀的人才隊(duì)伍、雄厚的技術(shù)實(shí)力已經(jīng)在居民心中形成了較好的知名度、影響力、信任度,可以利用其品牌效應(yīng)來提高其下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的知名度、美譽(yù)度,從而獲得社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任。

2.1.2 有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍的建設(shè) 人才缺乏已經(jīng)成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸問題,由于社會(huì)認(rèn)可度低、待遇低、職業(yè)發(fā)展道路不暢通等原因?qū)е律鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心難以吸引人才[9]。“院辦院管”模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員為三級(jí)醫(yī)院的職工,在社會(huì)認(rèn)可度、待遇、職業(yè)前景等方面均有提升。三級(jí)醫(yī)院擁有雄厚的人才隊(duì)伍,醫(yī)院有條件安排專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行坐診并帶教指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員。三級(jí)醫(yī)院擁有良好的臨床教學(xué)資源,并且部分三級(jí)醫(yī)院設(shè)有全科醫(yī)學(xué)教學(xué)基地,三級(jí)醫(yī)院具備組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員到醫(yī)院接受業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以提高其素質(zhì)的優(yōu)勢(shì)。“院辦院管”模式下的三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員雙向互動(dòng)能夠不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的臨床技能和水平。

2.1.3 有利于雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立 “院辦院管”模式下的三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)屬于同一法人單位,雙方經(jīng)濟(jì)利益趨向一致,因此能夠最大程度地避免醫(yī)院出于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng),不愿意將那些病情穩(wěn)定或康復(fù)期可以回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行治療的患者轉(zhuǎn)出。雙方的管理制度、組織文化、診療程序、服務(wù)方式等一致,從而使雙方的信息溝通更加便利,也有利于雙向轉(zhuǎn)診。

2.1.4 增強(qiáng)了慢性病的防治能力 近年來我國心血管、糖尿病等慢性病的患病率快速增長,給社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)證明:開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是慢性病綜合防治的最佳途徑。三級(jí)醫(yī)院對(duì)心血管、糖尿病等慢性病的防治不僅擁有臨床優(yōu)勢(shì),還具有科研優(yōu)勢(shì),因此在指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行慢性病的規(guī)范管理上具有得天獨(dú)厚的條件。

2.2 劣勢(shì)分析

2.2.1 三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)理念不一致 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為三級(jí)醫(yī)院的一個(gè)下屬二級(jí)機(jī)構(gòu),三級(jí)醫(yī)院的管理模式、服務(wù)理念以及組織文化難免延伸和滲透到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)方式長期是被動(dòng)服務(wù),坐等患者上門;而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求走出中心,主動(dòng)上門服務(wù)。三級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)出來的?？漆t(yī)生長期習(xí)慣于在大型的、高精尖的醫(yī)療設(shè)備的輔助檢查下看病,社區(qū)不僅缺乏這樣的檢查條件,而且這樣的思維方式與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的全科醫(yī)生服務(wù)理念并不一致。

2.2.2 三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生不能充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長 分科越來越細(xì)的三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診,內(nèi)科專家缺乏相應(yīng)的高精尖醫(yī)療輔助設(shè)備帶來的輔助檢查,外科醫(yī)生缺乏相應(yīng)的手術(shù)條件,醫(yī)生高超的技術(shù)難以施展,這些專家只能起到咨詢或者介紹患者到三級(jí)醫(yī)院就診的作用,這樣三級(jí)醫(yī)院的患者又失去了接受其診療的機(jī)會(huì),也是一種人才的浪費(fèi)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級(jí)醫(yī)院的用藥目錄存在較大的差別,也給專家的用藥帶來不便,影響其水平的發(fā)揮。

2.2.3 三級(jí)醫(yī)院沒有公共衛(wèi)生方面的優(yōu)勢(shì) 三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療為主,兼顧科研、教學(xué)的功能,并不具有公共衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)。公共衛(wèi)生的人才、資源等優(yōu)勢(shì)則集中在各級(jí)疾病預(yù)防控制中心,而公共衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)重要職能,三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)、人才支持卻非常有限。

2.3 機(jī)遇分析

2.3.1 醫(yī)院能夠拓寬醫(yī)療市場 中共中央、國務(wù)院 《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出 “鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展,形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制”[2],這樣必然導(dǎo)致公立醫(yī)院未來的醫(yī)療市場不僅面臨公立醫(yī)院之間的相互競爭,同時(shí)面臨民營醫(yī)院、合資醫(yī)院以及外資醫(yī)院等的競爭。在“院辦院管”模式下,三級(jí)醫(yī)院將其先進(jìn)的設(shè)備、優(yōu)良的技術(shù)和一流的人才向社區(qū)延伸和滲透,通過為居民群眾提供高品質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)、優(yōu)質(zhì)滿意的服務(wù),提高患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的認(rèn)可度,從而提高了醫(yī)院的知名度和影響力,進(jìn)而擴(kuò)大了醫(yī)院的醫(yī)療市場。醫(yī)生通過給廣大的社區(qū)居民提供服務(wù)不僅提高了自己的影響力,而且對(duì)提高其綜合素質(zhì)也大有益處。

2.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到快速、良性發(fā)展 “院辦院管”模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,借助三級(jí)醫(yī)院的品牌能夠有效取得居民的信任。三級(jí)醫(yī)院將自己成熟的管理模式延伸、滲透并創(chuàng)新運(yùn)用到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理中,提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理水平。三級(jí)醫(yī)院通過財(cái)力支持對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)備進(jìn)行更新,新建或改造業(yè)務(wù)用房以改善就醫(yī)環(huán)境。三級(jí)醫(yī)院擁有豐富的人才資源、雄厚的技術(shù)實(shí)力,通過 “專家下到社區(qū)坐診并指導(dǎo)其醫(yī)務(wù)人員,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員上到醫(yī)院培訓(xùn)”兩條路來提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際工作能力和素質(zhì)?！霸恨k院管”模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有居民的信任,技術(shù)過硬的醫(yī)務(wù)人員,完善的基本醫(yī)療設(shè)備,良好的就醫(yī)環(huán)境,必將得到快速的啟動(dòng)、良性循環(huán)、穩(wěn)定的發(fā)展。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)分析

2.4.1 政府可能推卸自己在發(fā)展社區(qū)醫(yī)療中的責(zé)任 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),政府責(zé)無旁貸。近年來,中央和地方政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入逐步加大,并且投入方式呈現(xiàn)多元化。但也有地方政府把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)交給醫(yī)院辦理當(dāng)成甩包袱,減少對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入,特別是社區(qū)基本醫(yī)療這一部分。

2.4.2 基本醫(yī)療之外的公共衛(wèi)生等其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的弱化 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著基本醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育服務(wù)等六位一體的服務(wù)功能。預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育服務(wù)等五項(xiàng)缺少見到直接經(jīng)濟(jì)效益的功能,同時(shí)還要花費(fèi)大量的人力、財(cái)力、物力,如果得不到政府的財(cái)政補(bǔ)貼,醫(yī)院可能減少這些服務(wù)的提供。重慶市第九醫(yī)院自辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從 2003年到 2005年,連續(xù)三年出現(xiàn)虧損。如果沒有相關(guān)的政策、資金支持,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能發(fā)展演變?yōu)獒t(yī)院的一個(gè)下屬門診部。

3 完善三級(jí)醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) “院辦院管”模式的建議

3.1 對(duì)三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)理念培訓(xùn) 三級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)出來的專科醫(yī)生普遍對(duì)全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)療的整體醫(yī)學(xué)理念、全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)模式缺乏正確的認(rèn)識(shí),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作并不是三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療工作向社區(qū)的延伸。在?？漆t(yī)生下社區(qū)之前,有必要通過培訓(xùn)讓他們掌握全科醫(yī)療以患者為中心的服務(wù)模式、全科醫(yī)師的臨床思維方式和診療策略。對(duì)于那些設(shè)立了全科醫(yī)學(xué)科的三級(jí)醫(yī)院,可以讓下社區(qū)的?？漆t(yī)師提前到全科醫(yī)學(xué)科工作以適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)的診療模式,從而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最大程度地發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師的作用。

3.2 醫(yī)院加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè) 全科醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科,對(duì)于這些承辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的三級(jí)醫(yī)院,有必要將全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)納入醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的整體規(guī)劃中,在必要時(shí)優(yōu)先考慮并進(jìn)行政策傾斜。全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)首先要選拔學(xué)科帶頭人,再建設(shè)一支高水平的、結(jié)構(gòu)合理的全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)梯隊(duì)。特別需要注意的是,由于三級(jí)醫(yī)院并沒有公共衛(wèi)生服務(wù)的職能,因此也缺乏相關(guān)的人才,因?yàn)槿漆t(yī)學(xué)學(xué)術(shù)隊(duì)伍的建設(shè)應(yīng)考慮公共衛(wèi)生人才的吸納。全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)必然為其下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供人才、技術(shù)、教育培訓(xùn)等相關(guān)支持,從而促進(jìn)其快速、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

3.3 充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的品牌效應(yīng) 三級(jí)醫(yī)院良好的品牌不僅能夠增強(qiáng)老百姓對(duì)其的信任度,同時(shí)社會(huì)的人才、資本、管理經(jīng)驗(yàn)都會(huì)向其集聚。如何將三級(jí)醫(yī)院品牌的知名度、美譽(yù)度延伸到其下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。首先在其命名上體現(xiàn),可以考慮廈門模式[11]的 “三級(jí)醫(yī)院名 +所在街道名 +社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心”的命名方式,并設(shè)計(jì)統(tǒng)一的標(biāo)志。三級(jí)醫(yī)院品牌的核心在于其優(yōu)秀的人才隊(duì)伍、雄厚的技術(shù)實(shí)力,通過三級(jí)醫(yī)院專家下社區(qū)、社區(qū)人才返回醫(yī)院培訓(xùn)、吸納優(yōu)秀全科人才加入等方式將這些人才優(yōu)勢(shì)、技術(shù)實(shí)力真正地輸送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,最終不僅發(fā)揮了三級(jí)醫(yī)院的品牌效應(yīng),也加強(qiáng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心品牌的建設(shè)。

3.4 保證政府投入的持續(xù)性并加強(qiáng)監(jiān)管 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品,要體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性,政府必須保證這些服務(wù)費(fèi)用的持續(xù)補(bǔ)償[12]。經(jīng)過多年的經(jīng)濟(jì)高速增長,政府已經(jīng)有能力給居民提供基本的衛(wèi)生服務(wù)[13]。對(duì)于這種 “院辦院管”模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作如何投入,可以考慮 “廈門模式”[11]的將公共衛(wèi)生部分由差額撥款改成全額撥款,實(shí)行收支兩條線管理,確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠投入人力物力從事公共衛(wèi)生工作,以避免公共衛(wèi)生職能的弱化。政府投入后,應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的監(jiān)督、績效考核制度來評(píng)價(jià)投入的有效性,這對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。

三級(jí)醫(yī)院舉辦并直接管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的 “院辦院管”模式,作為醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的一種工作機(jī)制,有待進(jìn)一步探索實(shí)踐并完善。本研究通過現(xiàn)狀研究和SWOT分析,提出完善此模式的建議,即醫(yī)院要對(duì)下社區(qū)的?？漆t(yī)生進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)的整體醫(yī)學(xué)理念培訓(xùn),并加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè),以及充分發(fā)揮其品牌效應(yīng),同時(shí)政府應(yīng)加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入并進(jìn)行有效監(jiān)管。

1 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局 .關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見 [Z].衛(wèi)發(fā) [2006]244號(hào) .

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3 張明新,江捍平,羅樂宣,等 .深圳市院辦院管模式下雙向轉(zhuǎn)診問題分析與對(duì)策建議 [J].中國醫(yī)院管理雜志,2009,29(5):40.

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